Медицина /
диаметром 2 см., безболезненна, легко смешается вверх и вниз. Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочна железа не пальпируется, область пальпации безболезнен-на.
Печень не пальпируется, зона пальпации безболезненна. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии 10 см. По передней срединной линии 9 см. По левой реберной дуге 8 см.
Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Органы мочевыделения.
При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные и первичные половые признаки соответствуют полу.
Представление о больном.
В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:
1. Гипертензивный синдром.
Жалобы на головную боль, головокружение, слабость возникающую после физической и эмоциональной нагрузки, появление приступов, сопровождающихся головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения и слуха, развивающихся с частотой до 2 раз в месяц. Обьективно: расширение границ сердца влево, АД 14090 мм.рт.ст. (подьемы до 160100 мм.рт.ст.). ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
2.Кардиалгический синдром.
При физической нагрузке (подьем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.) воз-никает давящая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку и межлопаточную об-ласть, купирующаяся приемом нитроглицерина (2 таблетки на прием). ЭКГ: метаболи-ческие изменения в миокарде.
3.Синдром сердечной недостаточности.
При незначительной физической нагрузке возникает одышка, к вечеру на голенях по-являются отеки. Объективно: в нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы.
4.Синдром мерцательной аритмии.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение. Симптомы уси-ливаются при незначительных физических и умственных нагрузках. Объективно: тоны сердца аритмичные, неодинаковой силы, диастолические промежутки разные по дли-тельности. Пульс неправильный, неодинакового наполнения, дефицит пульса. ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ЧСС 120-200 в мин.
С учетом вышеперечисленных синдромов, а также данных анамнеза (наследственность отягощена по ГБ по материнской линии, фактор риска – употребление избыточного количества поваренной соли, перенесенное ОНМК по типу геморрагического инсульта, возникающие с частотой до 2 раз в месяц гипертонические кризы (2 типа), сопровож-дающиеся головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением зрения можно выставить предварительный диагноз:
«ИБС. Стенокардия напряжения 3 Функциональный класс. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение. Сердечная недостаточность 2б стадии.»
Диференциальная диагностика.
У больной четко выраженная клиническая картина мерцательной аритмии и хрониче-ской коронарной недостаточности, в диф.диагностике нет необходимости.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать от симптоматической по-чечной гипертензии. Наследственость отягощена по материнской линии, гипертония выявлена на фоне стресса, нет указаний на заболевание почек, креатинин, натрий, ка-лий, мочевина крови в норме, моча не изменена.
План исследования.
1.Группа крови,Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.
3. Общий анализ крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6.Свертывающая система крови.
7. ЭКГ.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. ФЛГ
Лабораторные и инструментальные исследования.
1.Hbs-Ag – реакция отрицательная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ - реакция отри-цательная.
2. Группа крови В (III), Rh (+).
3. Свертывающая система крови
Протромбиновое время 16 сек Фибриноген 4.84 гл
Протромбиновый индекс 94%
АЧТВ 37сек. Д 40 сек. Этаноловый тест отр. Плазма мутная
4. Общий анализ крови.
Гемоглобин 139 гл
Лейкоциты 5
Палочкоядерные 1 %
Сегментоядерные 51 %
Лимфоциты 38%
Моноциты 5 %
СОЭ 14 ммчас
5. Биохимический анализ крови
Холестерин 5.6 ммольл
Сахар 3.7 ммольл
Билирубин 12.0 ммольл
Реакция непрямая
Общий белок 65 гл
Мочевина 3.1 ммольл
Креатинин 0.09 ммольл
АСТ 0.23 ммольл
АЛТ 0.24 ммольл
Калий 4.9 ммольл
Натрий 143 ммольл
6.Общий анализ мочи.
Количество 110 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6
Удельный вес 1012 Белок, сахар отсутствует.
Эпителий плоский 1-2
Лейкоциты 2-3
Эритроциты неизмененные 0-1-4
Слизь +
Соли оксалаты
Бактерии –
7.ЭКГ
Ритм фибрилляции предсердий, с ЧСС 120-200 в мин. Тахисистолическая форма. QRS 0.08. Гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде.
8. Анализ кала на яйца глистов.
Не обнаружено.
9.ФЛГ
Сердце и легкие без видимой патологии.
План лечения.
1.Стол № 10.
2. Режим отделения.
3.Нитраты
4.Диуретики
5.Сердечные гликозиды.
6. Антиаритмические препараты.
7. Антиагреганты.
8. Гипотензивные средства.
9.Седативные средства.
10. Препараты калия.
Дневники наблюдений.
23.07.01 Назначе-ния.
Состояние больной ср. степени тяжести, температура 36.5 С. 1. Стол № 10.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, серд- 2. Режим ста-ционарный.
-цебиение, слабость. Объективно: Кожные покровы бледные. 3. См. лист на-значений.
В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах мелкопузыр-
-чатые хрипы. Тоны сердца аритмичные, неодинаковые по си-
-ле, диастолические промежутки разной продолжительности.
ЧСС 120 в мин. АД 14090 мм.рт.ст. Пульс неправильный,
неодинакового наполнения. Дефицит пульса ( 110 удмин).
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.
24.07.01 Назначе-ния.
Состояние больной ср. степени тяжести, температура 36.6 С. То же.
Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, сердцебиение.
В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах мелкопузыр-
-чатые хрипы. Тоны сердца аритмичные, неодинаковые по си-
-ле, диастолические промежутки разной продолжительности.
АД 13090 мм.рт.ст. ЧСС 115 в мин. Пульс неправильный, нео-
-динакового наполнения. Дефицит пульса ( 100 удмин).
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.
25.07.01. Назна-чения.
Состояние больной удовлетворительное, температура 36.6 С. То же.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, серд-
-цебиение, слабость. Объективно: В легких дыхание ослаблено,
в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца арит-
-мичные, неодинаковые по силе, диастолические промежутки
разной продолжительности. ЧСС 110 в мин. АД 15080 мм.рт.ст.
Пульс неправильный, неодинакового наполнения. Дефицит
пульса ( 100 удмин). Живот мягкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме. Симптом 12 ребра отрицательный с
обеих сторон.
Выписной эпикриз.
Больная ххххх. поступила во 2 кардиологическое отделение ГКБ № 20 с жалобами на чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, приступообразные давящие боли за грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающие при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.), иррадиирующие в левую руку и меж-лопаточную область. Боли исчезают после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (2 таблетки на прием). На фоне повышения АД больная отме-чает появление головной боли, головокружения, шума в ушах. При незначительной фи-зической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.) возникает одышка. Жалобы на отеки голеней появляющиеся к вечеру. При поступлении состоя-ние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних от-делах мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены влево, тоны сердца арит-мичные