Медицина /
нижних конечностей – гиперкератоз стоп, истончение и сухость кожи, гипотрофия мышц), данных лабораторных исследований (холестерин 7.0 ммольл, протромбиновое время 10 сек., протромбиновый индекс 61%) выставлен диаг-ноз: «Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2б стадии».
Сопутствующий диагноз «Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообра-щения 1 стадии».
Дифференциальный диагноз.
1. Диабетическая ангиопатия.
В анамнезе нет указаний на сахарный диабет, при лабораторных исследованиях уровень сахара крови в норме. Для диабетической ангиопатии характерно поражение сосудов стоп, отсутствуют симптомы « переиежающей хромоты».
2. Невропатические некрозы ( поражения нервов нижних конечностей)
В анамнезе нет указаний на заболевания нервной системы, травмы конечностей с повреждением нервных стволов. Тро-фические изменения выражены умеренно, в то время как при невропатических некрозах они значительны, нет измене-ний со стороны мышц (парезы, мышечная слабость). Выражен болевой синдром, при невропатическом некрозе он вы-ражен слабо.
План лечения.
1. Стол № 10.
2. Режим стационара
3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
4. Ангиопротекторы.
5. Спазмолитики.
6. Анальгетики.
7. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение
8. Ноотропные препараты
9. Нитраты.
10. Гипотензивные средства.
11. Витамины.
12. Инфузионная терапия.
Дневники наблюдений.
10.07.01
Назначения
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на 1. Стол № 15.
ноющие боли в стопах, чувство онемения и похолодания 2. Режим стационарный.
конечностей. В легких дыхание везикулярное, проводится 3. См. лист назначений
по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС=80 в мин. АД 14090 мм.рт.ст. Живот
не вздут при пальпации мягкий, безболезненный.
Симптомов раздражения, брюшины нет. Стул, диурез в норме.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
11.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на То же.
чувство онемения и похолодания конечностей.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС= 75 в мин.
АД 15090 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.
Status localis.
Без отрицательной динамики.
12.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. То же.
Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство
онемения и похолодания конечностей, головок-
-ружение.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.
АД 13080 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-
-пации мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Стул, диурез в
норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
Status localis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
13.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. То же
Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство
онемения и похолодания конечностей. В лег-
-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.
АД 13080 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-
-пации мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Стул, диурез в
норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
Status localis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
14.07.01.
Этапный эпикриз.
Больной ххххххх, 75 лет, находится на лечении в 3 хо ГКБ №20 с 07.07.01.
Поступил с жалобами на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, проходящие в покое (при ходьбе требуются остановки) чувство онемения и похолодания ног, головокружение.
Локально: Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систоличе-ский шум.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей:
Справа Слева
Бедренная + +
Подколенная - -
Передняя бберцовая - -
Задняя бберцовая - -
Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствитель-ность сохранены.
Данные лабораторных исследований:
Холестерин 7.0 ммольл
Протромбиновое время 10 сек.
Протромбиновый индекс 61 %
С учетом вышеперечисленных данных был выставлен диагноз:
Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
Больному проводится курс консервативной терапии:
Препараты, улучшаюшие микроциркуляцию.
Ангиопротекторы.
Спазмолитики.
Анальгетики.
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
Ноотропные препараты.
Нитраты.
Гипотензивные средства.
Витамины.
Инфузионная терапия.
Рекомендуется продолжать стационарное лечение
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.
Sol.Natrii