Медицина /
стафилококк является доминирующим возбудителем послеро-
дового мастита; аэробные грамотрицательные микроорганизмы - возбудите-
лями эндометрита, пиелонефрита, септического шока; перитонит (после
кесарева сечения) и сепсис могут быть обусловлены как грамотрица-
тельными, так и грамположительными микроорганизмами, а также их ассо-
циациями. Ассоциации не исключаются и при указанных выше формах инфек-
ции.
Совершенствование методов микробиологического исследования (забор
материала, культивирование бактерий) позволило в последние годы уста-
новить значение в этиологии ПЗ анаэробной микрофлоры (неспорообразую-
щих анаэробов - бактероидов, пептококков, пептострептококков) . Анаэ-
робные микроорганизмы и их ассоциации с аэробами удается выделить при
различных ПЗ (эндометрит. перитонит, сепсис) .
Для выяснения этиологической роли микроорганизмов при ПЗ не обхо-
димо учитывать и количественный фактор (подсчет числа колониеобразую-
щих единиц в единице объема биологического субстрата - КОЕ/мл) .
Патогенез. ПЗ могут развиться при занесении микроорганизмов из ок-
ружающей среды (в основном госпитальных штаммов) или вследствие акти-
вации собственной условно-патогенной микрофлоры микроорганизма. После-
родовая инфекция - преимущественно раневая. Чаше всего в области раны
(видимой или визуально не обнаруживаемой) , служащей входными ворота-
ми для инфекции, формируется первичный очаг, При ПЗ такой очаг в
большинстве случаев локализуется в матке; ее внутренняя поверхность
после родов представляет собой обширную раневую поверхность; особенно
благоприятной для инвазии микроорганизмов является плацентарная пло-
щадка, снабжаемая многочисленными кровеносными и лимфатическими сосу-
дами.
Возможно инфицирование разрывов промежности. влагалища, шейки мат-
ки, особенно если они остаются не распознанными и не ушитыми. В связи
с более широким применением в последнее десятилетие в акушерской прак-
тике операции кесарева сечения инфекция может развиться как в матке (в
месте ее рассечения1, так и в операционной ране передней брюшной стен-
ки.
Если первичный очаг своевременное выявлен и не начата адекватная
терапия, инфекция распространяется за его пределы. Основные пути ее
распространения - лимфатические и кровеносные сосуды (нередко их соче-
тание) . Метастазирование наблюдается редко при очень тяжелых клини-
ческих формах (септикопиемия, акушерский перитонит) ; метастазы, яв-
ляясь вторичным очагом послеродовой инфекции иногда приобретают доми-
нирующую роль в клинике заболевания (абсцесс легкого, карбункул почки).
Не исключена возможность попадания инфекции в половые органы ро-
дильницы из внегенитальных очагов (метастатически - при гнойном отите,
фарингите и др.; лимфогенно - при воспалительных заболеваниях органов
брюшной полости - аппендицит и др.) .
Ряд факторов способствует развитию ПЗ во время беременности. К ним
относятся кольпит, внегенитальная бактериальная инфекция, поздние ток-
сикозы, анемия, кровотечения из половых органов, экстрагенитальные ин-
фекционные заболевания (диабет, ожирение), инвазивные методы исследо-
вания функционального состояния плода, хирургическая коррекция истми-
ко-цервикальной недостаточности и др. Во время родов - несвоевремен-
ное излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) или не обосно-
ванная амниотомия с продолжительным безводным промежутком, длительные,
пролонгированные) роды, необоснованные многократные влагалищные иссле-
дования, родовой травматизм, акушерские операции, кровотечения из по-
ловых органов (во время родов и в раине м послеродовом периоде) , ин-
вазивные методы исследования функционального состояния плода и сокра-
тительной деятельности матки, хориоамнионит и др. В послеродовом пе-
риоде - субинволюция матки, задержка частей плаценты, перенесенные ра-
нее воспалительные заболевания половых органов, наличие внегени-
тальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболева-
ния и др.
При наличии указанных факторов женщины должны быть отнесены в
группу высокого риска развития П3 с проведением соответствующих пре-
вентивных и лечебных мероприятий.
Развитие послеродовой инфекции и выраженность ее клинических
проявлений в значительной мере зависят от иммунологического статуса
родильниц. При П3 выявлено угнетение иммунной системы, существенное
изменение содержания в сыворотке крови матери отдельных классов имму-
ноглобулинов (G, А, М) , снижение количества Т, и В, лимфоцитов. угне-
тение пролиферативной активности Т-лимфоцитов (при сопоставлении с
данными, полученными у женщин с физиологическим течением послеродово-
го периода. а также у здоровых небеременных женщин) .
Существенные сдвиги при ПЗ, в частности эндометрите, наблюдаются в
состоянии симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой систем и
системы гистамин - гистаминаза увеличение содержания в крови больных
глюкокортикоидов, АКТГ. свободного адреналина и норадреналина, гиста-
мина со снижением гистамино-пектического индекса) , а также в системе
гемостаза (нарушение гемокоагуляции в плоть до развития синдрома ДВС)
Клиническая картина ПЗ весьма вариабельна, что связано с полиэтио-
логнчностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее
распространения, неодинаковой ответной реакцией организма женщины. При
значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так
и генерализованных П3 существует ряд симптомов, характерных для П3,
Общие симптомы: повышение температуры тела, тахикардия. озноб, усилен-
ное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или
отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение
артериального давления (при септическом шоке, сепсисе) . Местные сим-
птомы; боль внизу живота, задержка лохий, обильные гноевидные лохии, с
неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран промежности,
влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения, отек про-
межности.
Клиническая картина каждой нозологической формы ПЗ весьма очерче-
на. В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в
связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиничес-
кая картина П3 претерпела определенные изменения. Отмечается более тя-
желое и длительное течение некоторых ПЗ более поздним их началом -
преимущественно после выписки женщины из родильного дома (например,
послеродовой мастит) . В то же время быстрое развитие патологического
процесса наблюдается, как правило, при септическом шоке и весьма час-
то - при акушерском перитоните (после кесарева сечения) . Встречаются
стертые, субклинические формы ПЗ для которых характерны несоответ-
ствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями болезни и
тяжестью ее; замедленное развитие патологического процесса,не выражен-
ность клинических симтомов.
В связи с абсолютным и относительным возрастанием числа родов в
старших возрастных группах женщин (свыше 30 лет), когда более часто
наблюдается экстрагенитальная патология, у таких родильниц ПЗ могут
развиться на неблагоприятном исходном фоне, что осложняет их течение.
Наиболее часто клиническое проявление послеродовой инфекции - эндомет-
рит (особенно после операции кесарева сечения) . Наиболее тяжелые кли-
нические формы П3 - сепсис, септический шок, перитонит.
Диагноз ПЗ устанавливают на основании учета жалоб больной, анам-
нестических сведений, оценки клинических проявлений, а также результа-
тов лабораторных исследований. Производят осмотр молочных желез, на-
ружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки в зерка-
лах; по показаниям - двуручное исследование влагалищно-брюшностеноч-
ное, реже прямокишечно-брюшностеночное) , опасения по поводу возможно-
го при влагалищном исследовании занесения в половые органы инфекции в
прежнее время значительно преувеличивалась, в связи с чем применение
этого метода при П3 ранее строго ограничивалось. В настоящее время
считается обоснованным проводить такие исследование при малейшем сом-
нении в характере патологических изменений в половых органах родильни-
цы, поскольку своевременная правильная диагностика локальных измене-
ний и ранняя рациональная их терапия в значительной мере способствуют
предупреждению генерализованных ПЗ.
При подозрении на ПЗ у родильницы производят клинический анализ
крови и мочи. У таких балльных преимущественно выявляется снижение
|
|