Анафилактический шок

План реферата:

1. Определение анафилактического шока.

2. Этиология и патогенез.

3. Клиническая картина.

4. Диагноз и дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Профилактика.

1. Определение анафилактического шока

Анафилактический шок вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в орга¬низм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быст¬ро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, рас¬стройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спаз¬мом гладкомышечных органов.

Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—за¬щита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную ана¬филактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока у людей за последние 30—40 лет уве¬личилась, что является отражением общей тенденции увеличе¬ния заболеваемости аллергическими болезнями.

2.Этиология и патогенез.

Анафилактический шок может раз¬виться при введении в организм лекарственных и профилакти¬ческих препаратов, применении методов специфической диаг¬ностики и гипосенсибилизации как проявление инсектной ал¬лергии и очень редко — при пищевой аллергии.

Почти любой лекарственный или профилактический препа¬рат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую ре¬акцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его примене¬ния и путей введения в организм.

Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с бел¬ками организма. Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные пре¬параты. Шоковые реакции возникают на введение антитокси¬ческих сывороток, аллогенных гамма-глобулинов крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.). Довольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики, осо¬бенно пенициллин. По данным литературы, аллергические ре¬акции на пенициллин встречаются с частотой от 0,5 до 16%. При этом тяжелые осложнения наблюдаются в 0,01—0,3% слу¬чаев. Аллергические реакции со смертельным исходом развива¬ются у 0,001—0,01% больных (1 смертельный случай на 7,5 млн. инъекций пенициллина) (Revuz J., Touraine R., 1974). Разреша¬ющая доза пенициллина, вызывающая шок, может быть край¬не мала. Например, описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как шприц, использо¬ванный для введения пенициллина одному пациенту, промы¬ли, прокипятили и сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Наблюдались случаи развития анафилактического шока у боль¬ных с аллергией к пенициллину после того, как к ним подходи¬ли сотрудники, сделавшие, перед этим другому больному инъ¬екцию пенициллина. В практике часто наблюдается анафилактоидный шок на введение рентгеноконтрастных веществ, мы¬шечных релаксантов, анестетиков, витаминов и многих других препаратов.

Анафилактический шок может быть одним из проявлений инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. В настоящее время в США ужаления насекомыми рассматриваются как серьезная причина роста случаев анафи¬лактического шока, часто влекущая за собой смертельный ис¬ход. В нашей стране при обследовании более 500 больных с аллергией на ужаление перепончатокрылыми насекомыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77% случаев.

Проведение специфической диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией иногда сопровождается анафилак¬тическим шоком. Чаще это связано с нарушениями техники проведения данных мероприятий. Иногда развитие шока може1 быть обусловлено особенностями реакции на аллерген. Напри¬мер, при инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей и яда перепончатокрылых насекомых может при минимальной местной реакции кожи вызвать общую реакцию в виде шока разной степени тяжести.

На частоту и время развития анафилактического шока вли¬яет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при па¬рентеральном введении аллергена реакции типа анафилактичес¬кого шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "ни кончике иглы"). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, просто в таких случаях шок разовьется позднее, спустя 1—3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.

Отмечено, что частота случаев анафилактического шока уве¬личивается с возрастом. Это связывают с увеличением сенсиби¬лизации по мере воздействия различных агентов. Так, напри¬мер, у новорожденных и маленьких детей не бывает тяжелой общей реакции на ужаление, для того чтобы развилась аллергия на яд жалящего насекомого, необходима сенсибилизация в виде предшествующих ужалений. Однако тяжелый анафилактический шок может развиться и у ребенка при соответствующей пред¬шествующей сенсибилизации. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, и обычно организм приобретает хро¬нические заболевания. Тяжелый анафилактический шок в соче¬тании с сердечно-сосудистым заболеванием — потенциально летальная комбинация.

В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиато¬ров падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышает¬ся проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что спо¬собствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению кро¬ви. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекает¬ся в процесс вторично. Обычно больной выходит из состояния шока самостоятельно или с врачебной помощью. При недоста¬точности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связан¬ные с гипоксией, развивается фаза необратимых изменений шока.

Целый ряд лекарственных, диагностических и профилак¬тических препаратов (йодсодержащие контрастные вещества, миорелаксанты, кровезаменители, гамма-глобулины и др.) мо¬гут вызвать псевдоаллергические реакции. Эти препара¬ты либо вызывают прямое освобождение гистамина и некото¬рых других медиаторов из лаброцитов (тучных клеток) и базофилов, либо включают альтернативный путь активации комп¬лемента с образованием его активных фрагментов, некоторые из которых также стимулируют освобождение медиаторов из туч¬ных клеток. Эти механизмы могут действовать одновременно. В белковых препаратах может происходить агрегация молекул,

причем агрегированные комплексы могут вызывать иммунокомплексный тип повреждения, приводя к активации комплемента по классическому пути. В отличие от анафилакти¬ческого шока он называется анафилактоидным. К анафилактоидным реакциям склонны больные системным мастоцитозом. Это заболевание характеризуется скоплением тучных клеток в коже (пигментная крапивница). При дегрануляции большого числа тучных клеток происходит массивное высвобождение гистамина, вызывающее развитие анафилактоидной реакции.

3.Клиническая картина.

Клинические проявления ана¬филактического шока обусловлены сложным комплексом сим¬птомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организ¬ма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафи¬лактического шока.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. При анализе 500 случаев анафилактического шока различного генеза (ужаление перепончатокрылыми насекомыми, воздей¬ствие лекарств, специфическая гипосенсибилизация) не наблюдалось даже 2 случаев, клинически идентичных по сочета¬нию симптомов, времени развития, тяжести течения, продромальным явлениям и др.

Однако существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тя¬желее клиническая картина шока. Наибольший процент леталь¬ных исходов анафилактический шок дает при развитии его спу¬стя 3—10 мин. после попадания в организм аллергена.

После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2—3 нед. В это время проявления аллер¬гии исчезают (или значительно снижаются). В дальнейшем сте¬пень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиничес¬кая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от пре¬дыдущих более тяжелым течением.

Анафилактический шок может начинаться с "малой симп¬томатики" в продромальном периоде, который обычно исчис¬ляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном разви¬тии анафилактического шока продромальные явления отсутству¬ют — у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с по¬терей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только ретроспективно. В связи с этим ряд авторов полагают, что определенный процент кончающихся летально случаев сердечно-со¬судистой недостаточности у пожилых людей в летний период на самом деле является результатом анафилактического шока на ужаление насекомыми при отсутствии своевременной и интен¬сивной терапии.

При менее