Аспирин и аспириновая астма

Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте труд авторов!!!

Н.А.Дидковский,

В.К.Трескунов, Г.В.Захаржевская, Н.В.Решетова

АСПИРИН И АСПИРИ НОВАЯ АСТМА

Т ермин "аспирино- вая астма" (АА) ис- пользуется для обозначения кли- ни ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факто¬ров являются нестероидные противовоспалительные пре¬параты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случа¬ев АА сочетается с атонической или же с инфекционно-зависи¬мой бронхиальной астмой, од¬нако она может наблюдаться и как изолированная форма за¬болевания - "чистая" АА. Среди наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при ис¬пользовании специальных тес¬тов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде или же в сочетании была выявлена поч¬ти у трети пациентов.

Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиче¬ское действие аспирина связа¬ны с одним и тем же биохими¬ческим процессом, который не¬изменно возникает при кон¬такте НПВП с мембраной кле¬ток. При этом аспирин вмеши¬вается в метаболизм одного и; главных компонентов клеточ¬ной мембраны - арахидоновой (эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма арахидоновой кислоты. Фермент циклоокси- геназа превращает арахидонат в простагландины, тромбокса- ны и простациклин, часть из которых обладает бронхокон- стрикторными свойствами, на¬пример, простагландин F2a тромбоксан А2. Другие продук¬ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейст¬вие: простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при участии фермента липооксиге- назы приводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойства¬ми. Их называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилса- лициловая кислота инактиви- рует циклооксигеназу, блоки¬руя, таким образом, образова¬ние простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты. Блокада простаглан- динового метаболизма способ¬ствует продукции липокоиге- назных эйкозаноидов лейкот- РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой кислоты, обладающей способ¬ностью привлекать к себе эо- зинофилы, является биохими¬ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорас- ширяющими свойствами [7].

Важное значение лейкотрие- нов в патогенезе АА подтверж¬дается хорошей эффективнос¬тью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ре¬цепторов у данной категории больных. Кроме того, как пока¬зали наблюдения, интенсив¬ность аспи ри нового бронхос- пазма положительно коррели¬рует с антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбо¬ливающие и противовоспали¬тельные средства, не обладаю¬щие свойством блокировать циклоксигеназу (ЦО), напри¬мер, парацетамол, салицилат натрия, аминосалицилат, бен- зидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо пере¬носятся больными АА.

Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож¬но объяснить наличие рефрак¬торного периода, возникаю¬щего после аспиринового бронхоспазма и продолжаю¬щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма.

Эта теория, однако, не отве¬чает на важный вопрос - поче¬му универсальное свойство ас¬пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про¬является в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак- тоидности. Эту проблему пыта¬лись решить Амейсен с соав¬торами (1989). Был обнаружен биохимический маркер да в тромбоцитах. Им оказался де¬фицит простагландина Н2, воз¬никающий после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональ¬ной активности с последующей гиперпродукцией лейкотрие- нов. Добавление синтетическо¬го простагландина Н2 полно¬стью предотвращало аспири- новый бронхоспазм. Напротив, блокада рецепторов простага- ландина Н2 провоцировала ре¬акцию тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоро¬вые люди, а также больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситу¬ации медиатором бронхоспаз- ма может служить продукт кле¬ток центральной нервной сис¬темы - мелатонин, который по своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП.

Важное значение для по¬становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболи¬вающих или жаропонижаю¬щих препаратов. У части па¬циентов могут быть четкие указания на развитие присту¬па удушья после применения НПВП. Следует, однако, ука¬зать, что определенная часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируются употреблением в пищу природ¬ных сал и Пилатов, а также кон¬сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе домаш¬него приготовления). Значи¬тельная часть больных не ос¬ведомлена о том, что различ¬ные НПВП входят в состав та¬ких часто используемых комбинированных препара¬тов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и фена¬цетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фена¬цетин), Пенталгин (амидопи¬рин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др.

Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст¬мой вопрос об эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек¬тивность теофедрина, либо от¬мечают его двухстадийное

действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфед¬рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и фенацетина.

Для подтверждения диагно¬за АА в настоящее время могут быть использованы провокаци¬онные тесты in vivo или же те¬сты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспи¬рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас¬твор аспирин-лизина с после¬дующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна¬ко, указать на необходимость точного соблюдения техноло¬гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви¬тия тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ин¬галяционного теста) данное исследование может прово¬диться только врачом-аллер¬гологом Необходимо специ¬альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.

Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо¬щью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна¬ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини¬чески, в трети случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально¬го дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон- хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо- констрикторный уже через не¬делю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реаги¬рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '

В последнее время для диа¬гностики АА используются так-же тесты in vitro, в частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кле¬ток крови с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разра¬ботанный в нашей лаборатории хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет хемилюми- несцентного теста показало его высокую чувствительность и специфичность, возможность быстрого получения ответа.

Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по всей протяженности воздухо- носных путей. Дебютирует АА, как правило, с длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол и па¬зом поражаются и другие сли¬зистые, например, желудка, кишечника, в единичных слу¬чаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья не¬редко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны слу¬чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тя¬желое аспи ри новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино- конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве, проявляя себя как астма физи¬ческого усилия, клинически ха¬рактеризуясь симптомами хро¬нического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име¬ются данные о том, что при не¬переносимости НПВП наруша¬ется фагоцитоз, страдают и другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний, особенно дыхательных путей.

До 10% больных АА реагиру¬ют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы - не выра¬жена сезонность обострений, нет четкого эффекта элимина¬ции аллергенов, специфичес¬кая гипосенсибилизация осу¬ществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.

Наиболее эффективным ме¬тодом лечения АА является десенситизация аспирином, при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболе¬вания, подтверждаемая отри¬цательными результатами ас- пириновых тестов. Десенсити- зация - это способ формирова¬ния толерантности к НПВП у больных АА с помощью микро- провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими антициклоксигеназными