Атеросклероз

Атеросклероз почечных артерий, приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры).

Атеросклероз периферических артерий наиболее часто развивается в артериях снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляется синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходьбе, судорожным спазмом.

Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрессирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению исходом является гангрена пораженной конечности.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2-3 часа после приема пищи), напоминающие таковые при стенокардии (т.н. грудная жаба), диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум.

В диагностике атеросклероза используют клинико-лабораторные и инструментальные методы. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускультативное т пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позволяющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стенозировании – систолический сосудистый шум.

Важную диагностическую роль играют инструментальные методы – реография различных сосудистых областей (реоэнцефалография, реовазография), сфигмография, ультразвуковые методы диагностики окклюзии артерий. В диагностике аневризм наибольшую значимость имеет рентгенологическое, особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее значение имеет ангиография. Все шире в практике используются компьютерная томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование крови с целью исследования холестеринового спектра: Нормальное содержание общего холестерола составляет 5,5-7,22 ммоль/л, 70% его находится в эстерифицированном состоянии. Количество холестерола во фракции ЛПВП достаточно стабильно, изменя¬ется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы. Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак.

Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так назы¬ваемым индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холес¬терола в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий холестерол минус холестерол ЛПВП)/холестерол ЛПВП.

Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет — от 2 до 2,8; старше 30 — у лиц без признаков атеросклероза — 3,0-3,5, а у больных им — выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.

На возможность развития атеросклероза косвенно указывает и содержание ЛПНП или ЛПОНП, а также снижение концентрации ЛПВП

(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови).

Определенное диагностическое значение имеет отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.

Дифференциальный диагноз некоторых форм атеросклероза:

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.

Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Начало заболевания Эндартериит Атеросклероз

От 20 до 40 лет От 40 до 70 лет

Длительность

анамнеза, течение

заболевания Длительный анамнез,

Медленное, волнообраз-

ное течение с улучше-

нием и ухудшением.

Сезонность обострений. Сравнительно корот-

кий анамнез. Бывает

резкое ухудшение -

(острая закупорка со-

судов). Отсутствует

волнообразность те-

течения и сезонность.

Степень ишемии

дистальных

отделов Плохая компенсация, ча-

стое развитие гангрены.

Резкие трофические из-

менения кожи, нередко

с сине-багровой окраской

кожи стоп и голеней.

Глубокие трофические

изменения ногтей. Хорошая компенсация.

Гангрена возникает

реже. Кожа цвета

слоновой кости. Тро-

фические изменения

ногтей выражены

нерезко.

Биохимический

анализ крови С – реактивный белок Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия

Другие признаки Признаки атероскле-

роза сосудов сердца,

мозга, почек отсут-

ствуют. Выражены проявления

атеросклероза сосудис-

тых областей (сердце,

мозг, почки).

Пульсация Сохранена на бедрен-

ных и часто на под-

коленных артериях. Отсутствует на под-

коленной артерии при

окклюзии бедренной

артерии. На бедренной -

при окклюзии

подвздошной.

Артериография Перерывы артерий

сравнительно редки.

Более часто сужение

просвета сосудов.

Калибр коллатералей

приближается к ка-

либру основного арте-

риального ствола.

Коллатерали развиты

слабо. Видны перерывы в за-

полнении сосуда

контрастным раство-

ром, дистальные отде-

лы заполняются через

коллатерали в обход

окклюзии. Наблюда-

ется изъеденность ко-

нтуров стенок арте-

рий. На обзорном

снимке иногда видны

кальцинированные

атеросклеротические

бляшки по ходу арте-

рий. Коллатерали

развиты хорошо за

счёт глубокой артерии

бедра.

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня 