Пример: Транспортная логистика
Я ищу:
На главную  |  Добавить в избранное  

Медицина /

Атеросклероз, инфаркт, ишемическая болезнь сердца

←предыдущая следующая→
1 2 3 4 5 6 7 8 



Скачать реферат


стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочеч-ников с выбросом в кровь катехоламинов (адреналин, норадреналин).

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раз-дражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, распространяющегося по соответствующим сег-ментам спинного мозга от С4 до 1-4_5-

Болевой приступ сопровождается активацией мозгового слоя надпочечников с макси-мальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания, кото-рые обусловливают сложные нейрогуморальные воздействия на сердечно-сосудистую систему и прежде всего на миокард.

Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в мио-карде — ведущего звена в реализации функции сократимости, возбудимости сердца. По-вышение активности симпатоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда вначале компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

Клиническая картина. Основным клиническим симптомом инфаркта миокарда при типичном его течении (status anginosus) является болевой приступ, который возникает в самом начале заболевания и, достигая максимума, становится его самым драматическим симптомом.

Частота болевого приступа при развитии инфаркта миокарда колеблется в пределах от 86 до 95 %.

Наибольший процент болевых форм инфаркта миокарда отмечается в более молодой возрастной группе больных; у лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются атипичные варианты течения инфаркта миокарда. Локализация и иррадиация боли при инфаркте миокарда существенно не отличаются от таковых при приступах стенокардии. Наиболее часто отмечается развитие интенсивного болевого приступа в загрудинной, пре-кардиальной областях; в некоторых случаях боль распространяется на всю переднебоко-вую поверхность грудной клетки, реже может отмечаться атипичная локализация болей.

Боли при типичном варианте инфаркта миокарда обычно иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, в некоторых случаях —в обе руки или правую руку, лопатку, шею, че-люсть.

Характерным для болевого приступа при инфаркте миокарда являются его интенсив-ность и длительность, превосходящая в значительной степени обычный приступ стено-кардии. Боли могут носить самый разнообразный характер: давящие, сжимающие, жгучие, режущие и т. д. Боли не снимаются приемом нитратов, обычными сосудорасширяющими препаратами и требуют применения наркотиков, наркоза, нейролептаналгезии. Длитель-ность болевого приступа при инфаркте миокарда может быть различной—от 1—2 ч до не-скольких суток с волнообразым их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типич-ного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: рез-кой слабости, головокружений, головной боли, рвоты, обмороков, резкого возбуждения, которое затем может сменяться затемненным сознанием и потерей его. В других случаях типичный болевой приступ сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула. При объективном обследовании больного могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость. В период болевого при-ступа может быть повышение артериального давления. Обычно в 1-е сутки оно изменяет-ся незначительно, а в последующие дни начинает снижаться. При пальпации области сердца могут отмечаться увеличение зоны верхушечного толчка, парадоксальная пульса-ция слева от грудины. При аускультации отмечается приглушение тонов, появление IV тона и реже III тона, что может быть ранним признаком сердечной недостаточности. У ря-да больных выслушивается систолический шум над верхушкой и в пятой точке вследствие дисфункции папиллярных мышц или дилатации левого желудочка. В течение первых су-ток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом.

В первые сутки развития инфаркта миокарда может регистрироваться упорная тахи-кардия, сопровождающаяся различными видами нарушения ритма. Повышение темпера-туры тела в пределах 37—38 °С к концу первых и в начале вторых суток обусловлено раз-витием процессов миомаляции и некроза, зоны перифокального воспаления в сердечной мышце. Длительность и высота температурной реакции обусловливаются обширностью инфаркта миокарда, развитием осложнений в остром периоде и в первую очередь тромбо-эндокав-дита, тромбоэмболии легочной артерии, острой пневмонии.

В 30 % случаев инфаркт миокарда может проявляться атипично. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделены следующие клинические формы: 1) аст-матическая, 2) гастралгическая, 3) аритмическая, 4) церебральная, 5) бессимптомная.

Само понятие «атипичные формы инфаркта миокарда» не совсем точно, так как речь идет только о начале его, когда на первый план выступают атипичные симптомы, но в по-следующем обычно повторяются закономерности развития и течения этого заболевания.

Гастралгический вариант течения инфаркта миокарда встречается наиболее часто — в 20—30 % случаев.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей в эпигастральной области с распространением в загрудинное пространство. Одновременно возникают отрыжка воздухом, икота, тошнота, многократная рвота, вздутие живота с му-чительным ощущением расширения брюшной полости, парез желудка и кишечника.

При объективном обследовании отмечаются высокое стояние диафрагмы, увеличение пространства Траубе, выраженный тимпанит в области желудка, отсутствие перистальти-ки, шум плеска в желудке, умеренная болезненность при пальпации живота, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Ослабление тонуса мускулатуры желудка ведет к па-ралитической гиперемии, которая может завершаться развитием острых язв желудка с возникновением желудочно-кишечного кровотечения.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда следует дифференцировать:

1) от пищевой токсикоинфекции, 2) прободной язвы желудка, 3) панкреатита. Иногда встречается сочетание острого инфаркта миокарда с острым панкреатитом.

Астматический вариант инфаркта миокарда характеризуется развитием острой ле-вожелудочковой недостаточности, которая как бы затушевывает болевой синдром. Разви-тию способствуют предшествующие изменения сердечной мышцы в виде атеросклероти-ческого кардиосклероза, постинфарктных Рубцовых изменений миокарда, гипертониче-ская болезнь с длительным течением, пожилой возраст пациента. Астматический вариант характеризуется значительной тяжестью течения с развитием постинфарктной недоста-точности кровообращения и высокой летальностью—до 40—60 %.

Аритмический вариант инфаркта миокарда характеризуется возникновением острых нарушений ритма с развитием угрожающих жизни аритмий. К их числу относятся поли-топная групповая ранняя желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фиб-рилляция желудочков, а также пароксизмаль-ная форма мерцательной аритмии и наруше-ние проводимости сердца. Значительную часть этой аритмической группы составляет фибрилляция желудочков, которой нередко завершаются другие угрожающие виды ост-рых аритмий.

Церебральный вариант обусловлен развитием недостаточности церебрального крово-обращения в остром периоде инфаркта миокарда, что связано с уменьшением сердечного выброса, минутного объема сердца, особенно при развитии кардиогенного шока. Клини-ческие проявления церебрального варианта инфаркта миокарда могут выражаться в разви-тии общемозговых симптомов с явлениями ишемии головного мозга (тошнота, голово-кружение, нарушение сознания с развитием обморока) и очаговых симптомов со стороны головного мозга, симулируя нарушения кровообращения в той или иной области головно-го мозга, которые носят обычно преходящий характер и исчезают после прохождения ост-рого периода инфаркта миокарда. В тяжелых случаях течения инфаркта миокарда, ослож-ненного кардиогенным шоком, могут возникать явления церебральной комы.

Бессимптомный вариант инфаркта миокарда характеризуется отсутствием клиниче-ских проявлений инфаркта миокарда и неожиданным выявлением на ЭКГ острого и руб-цующегося инфаркта миокарда. Частота этого варианта колеблется от 1 до 10 % среди атипичных форм заболевания, он протекает в ряде случаев неблагоприятно в связи с несо-блюдением постельного режима и отсутствием должного лечения.

Рецидивирующий инфаркт миокарда характеризуется длительным, затяжным течени-ем на протяжении 3—4 нед и дольше. Это обусловливается прогрессирующим течением стенозирующего атеросклероза, недостаточным коллатеральным кровообращением и раз-витием нисходящего тромбирования мелких ветвей венечных артерий. При этом возни-кают новые участки повреждения в периинфарктной или инфарктной зонах миокарда.

Клиническая картина рецидивирующего инфаркта миокарда характеризуется появле-нием частых приступообразных загрудинных болей или развитием повторного болевого приступа различной интенсивности, который может сопровождаться возникновением ост-рых нарушений ритма, кардиогенного шока. Нередко рецидивирующий инфаркт миокарда развивается по астматическому варианту течения этого заболевания, сопровождаясь раз-витием недостаточности кровообращения.

Диагностика этого вида инфаркта миокарда основывается на сопоставлении клиниче-ских данных с повторными сдвигами гемограммы, биохимическими показателями, повы-шением уровня сывороточных ферментов (амино-трансферазы, ЛДГ, альдолазы и др.).

Большое значение в диагностике рецидивирующего инфаркта миокарда приобретает динамическое электрокардиографическое исследование. При этом отмечают признаки распространения существующего инфаркта миокарда (углубление патологического зубца Q, уменьшение вольтажа зубца R с подъемом сегмента ST и с инверсией

←предыдущая следующая→
1 2 3 4 5 6 7 8 



Copyright © 2005—2007 «Mark5»