Гемангиомы

Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии

ВВЕДЕНИЕ

Гемангиомы наружных покровов - часто встречающееся заболевание детского возраста, являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом выделяют – капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому многие авторы справедливо относят их к злокачественным опухолям.

Некоторые авторы указывают на способность гемангиом к самопроизвольному излечению и предлагают ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии. Другие рекомендуют начать лечение как можно раньше, так как предсказать возможность спонтанной регрессии очень трудно, а раннее начало лечения дает хороший шанс для выздоровления больного.

Одной из очень серьезных проблем является лечение изъязвившихся гемангиом, сопровождающихся инфицированием и кровотечением Иногда под воздействием незначительных травм, гемангиомы повреждаются, инфицируются и, изъязвившись, трудно поддаются традиционным методам лечения. Процесс лечения занимает всегда много времени, принося большие неприятности детям и, кроме того, требуя больших материальных затрат. Это тоже одна из актуальных проблем требующая правильного решения.

В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствуют о том, что ни один из перечисленных не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного.

Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос стоит лишь в том, какой из них является наиболее рациональным, с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Выбор метода лечения должен основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного.

Применение низких температур в различных областях медицины (в онкологии; ЛОР- криохирургии, при лечении хронических тонзиллитов, фарингитов, вазомоторных ринитов, отитов; высокоэффективной оказалась криохирургия печени; в дерматологии - при лечении псориаза; применение криотерапии в качестве оздоровительно – профилактических мероприятий: в спортивной медицине, геронтологии профилактики простудных заболеваний и т.д.) позволяет получить хорошие результаты в лечении с использованием специальных аппаратов и криогенных систем Криогенный метод получил название «хирургия без скальпеля», благодаря таким важным свойствам, как безболезненность, бескровность операций, быстрые репарационные процессы в области криодеструкции, заметной общей реакции и имеет убедительные преимущества в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.

1.1. Историческая справка и современное представление об этиологии и патогенезе гемангиом

Гемангиомы (от греческого haima – кровь и angeon – сосуд) доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Несмотря на то, что многие авторы посвятили свои работы вопросам этиологии и патогенеза гемангиом, единого мнения о происхождении и причинах, способствующих развитию этих опухолей нет. Ribbert [200], Andren [147] рассматривали гемангиомы как истинные опухоли, Borst [159] и Albrecht [159] считали, что гемангиомы относятся к категории гамартом, которые должны быть выделены из раздела «истинные опухоли», как неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы без видимых признаков прогрессирующего роста. Watson и McCarthy [219] считали, что гемангиомы являются продуктом эмбриональной секвестрации мезодермальной ткани. Следствием секвестрации является как бы «отпочковывание» эндотелиальной ткани, которая имеет вид солидных структур с образующимися в них капиллярами, в последующем соединяющимися с сосудами окружающей их здоровой ткани. А.И.Абрикосов и А.И.Струков [3], хотя и считали гемангиомы гамартомами, но отмечали, что во многих ангиомах, вне зависимости от их происхождения, может наблюдаться разрастание сосудов, имеющее в основе образование новых сосудистых веточек путем почкования. Вследствие этого трудно отграничить истинные опухоли, исходящие из сосудов, от упомянутых опухолевидных образований (гамартом), и их приходится рассматривать совместно. М.Ф.Глазунов [37] рассматривал гемангиомы как дизэмбриологические новообразования, рост которых, начинаясь в эмбриональном периоде или с некоторым опозданием, растягивается на месяцы и годы. Это приводит к значительным деформациям тканей и органов, но отличается от опухолевого роста тем, что все же имеет предел и заканчивается, сопровождаясь полной дифференцировкой всей массы новообразованных клеток. По мнению С.А.Холдина [142], гемангиома одновременно может являться опухолью и пороком развития сосудистой системы. Вопрос о том, что представляет собой гемангиома - опухоль или порок развития - до настоящего времени окончательно не выяснен.

Имеется более 14 теорий (фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, теория тканевых уродств, теория отшнурования), которые объясняют возникновение и развитие этих опухолей.

I. Фиссуральная теория Гемангиомы являются следствием неправильного развития сосудистых зачатков на месте так называемых эмбриональных щелей лица и шеи, а также вокруг естественных отверстий лица. Основным поводом для такого заключения послужила наиболее частая локализация гемангиом на лице, в особенности вокруг рта, глаз, на носу и ушах, а также на местах бывших эмбриональных щелей. Эту теорию до сих пор поддерживают некоторые авторы [39,108,198,212].

II. Неврологическая теория утверждает, что гемангиомы располагаются по ходу нервных ветвей. Развитие этих сосудистых новообразований связывается с внутриутробным повреждением нервов [163]. Об этой теории в последнее время почти не упоминается в литературе.

III. Часть исследователей [31,66,215] считает, что в развитии гемангиом ведущую роль играет травма, полученная в эмбриональном периоде или в момент родов. Основным фактором, говорящим в пользу этой теории, служит наиболее частое расположение гемангиом в областях, особенно подвергающихся травме в период родов (лицо, голова, шея).

IV. Теория отшнурованных или заблудших клеток. Наиболее современная [82,182]. Исходным материалом всех гемангиом считаются первичные капилляры, которые образуются из мезенхиальных клеток и растут почкованием. Данный процесс сходен с образованием капилляров гранулирующих тканей и имеет резко выраженный инфильтративный характер, что очень напоминает рост гемангиом. В зависимости от тока крови и других гемодинамических факторов капилляры дифференцируются в артериальные и венозные. По окончании этого процесса остается неиспользованным избыток первичной капиллярной сети в виде разбросанных островков. Некоторое время отделившийся от основных стволов этот остаток исходного материала развивается автономно, затем этот процесс приостанавливается, и силами макроорганизма "заблудшие" островки капиллярной ткани подвергаются бесследной редукции. Однако под влиянием дизэмбриопластических причин сегмент капиллярной сети может вновь навести первоначальную связь с концевыми и венозными артериальными сосудами. Таким образом, может возникнуть зачаток гемангиом, который впоследствии трансформируется в капиллярную или венозную, или артериальную гемангиому. С позиции этой теории можно объяснить, почему гемангиомы чаще всего бывают врожденными или развиваются вскоре после рождения ребенка и значительно реже встречаются у взрослых.

V. Теория тканевых уродств –также до сих пор не отвергнута. Согласно этой теории [158], гемангиомы являются эмбриогенетическими «уродствами» ткани - гамартомами, но если с этой позиции можно объяснить сам факт врожденного их характера, то последующие процессы (активный рост, прорастание пограничных тканей и разрушение их), возможно, спонтанного исчезновения, не позволяют отнести гемангиомы к гамартомам в чистом виде.

Многими авторами допускается возникновение гемангиом в эмбриональном периоде и при прохождении родовых путей, чем и объясняется частая локализация их на лице и волосистой части головы. По данным Мельник [90], С.А.Холдина [142], С.Я.Долецкого [51] - локализации гемангиом на лице, волосистой части головы, шеи составляет 85%. На основании большого личного опыта Н.И.Кондрашин [73] убедился, что травма в происхождении гемангиом у детей играет незначительную роль. В.И.Кижаев [65], наоборот считал, что основной причиной возникновения гемангиом является травма. По этому поводу автор писал: «Механическое повреждение тканей может вызвать образование и рост гемангиомы даже в условиях оформившегося взрослого организма, где физиологический рост уже прекратился. С большим основанием можно допустить возникновение избыточного роста сосудов и образование гемангиомы после травматизации плода в утробном периоде или в результате родовой травмы». Некоторые авторы считают, что травма является провоцирующим фактором и может лишь играть роль «катализатора» [24]. Возможны другие провоцирующие факторы, например, экологические воздействия, способствующие