Гинекология (рак шейки матки )

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой профессор Макаров О.В.

Преподаватель ассистент кафедры Исаева Е.Г.

Сдан 08.09.97

Ежегодно по данным ВОЗ выявляется около 500 тыс. человек, заболевших ра-ком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре женской онкологической за-болеваемости и смертности в развивающихся странах и важная медицинская и со-циальная проблема во всех экономически развитых странах. В сложной и разветв-ленной проблеме рака шейки матки ключевое положение занимают три основных направления: 1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней ди-агностики; 2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака. Эти три направления должны привес-ти к решению трудной, но реальной задачи - свести к минимуму заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Была предложена следующая клинико-морфологическая классификация пато-логических процессов шейки матки:

1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы;

2. Предраковый процесс - дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая;

3. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);

4. Микроинвазивный рак;

5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неоро-говевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодиф-ференцированный.

Фоновые процессы.

При истинной эрозии на значительном участке эктоцервикса отсутствует по-крывающий его многослойный эпителий и обнажается соединительно-тканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослой-ный плоский эпителий. В основе - многочисленные железистые структуры при-чудливой формы. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные, эпи-дермизирующиеся. Для железистой эрозии характерно образование желез из влага-лищной части шейки матки; при папиллярной происходит одновременное разрас-тание стромы в виде сосочков. Чаще отмечается псевдоэрозия в стадии эпидерми-зации, когда среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или плоского эпителия. При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным эпителием. Нередко возникают ретенционные кисты. В процессе эпидермизации могут наблюдаться избыточное ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и кольпоскопически проявляются как лейкоплакия. В основе лейкоплакии находятся периваскулярные и субэпителиальные инфильтраты, пред-ставленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

Структура полипов шейки матки характеризуется центральной соединитель-ной ножкой, покрытой или многослойным плоским эпителием, или цилиндриче-ским эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При истинных эрозиях в цитограммах наблюдаются элементы воспаления. При иссле-довании “поверхностных соскобов” или отпечатков с поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реактивно измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных простой лейкоплакией (без атипии)в цитологических препаратах находят ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, не-редко безъядерные.

Дисплазия.

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки. Отличи-тельным признаком дисплазии от Ca in situ является то, что поверхностный слой плоского эпителия не имеет признаков атипии, а состоит из зрелых ороговевших клеток. Другими словами, дисплазия - это атипия эпителия шейки матки с нару-шением ее “слоистости”, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия эпителия шейки матки может быть обнаружена как при ис-следовании визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с фоновыми процессами, а также с преинвазивным и инвазивным раком. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые.

Дисплазия обнаруживается со значительно большей частотой в плоском эпи-телии эктоцервикса, чем в цервикальном канале. Дисплазия эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Чаще отмечается сочетание дисплазии с лей-коплакией шейки матки. Надежным методом обнаружения дисплазии является морфологическое исследжование. Koss пришел к выводу, что дисплазия и преин-вазивный рак - обязательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки мат-ки, таким образом эти процессы закономерно предшествуют плоскоклеточному раку шейки матки.

Преинвазивный рак.

Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномоничных кли-нических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но от-сутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии дина-мического равновесия.

По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы - 3: дифференци-рованный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюде-нии при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, который был присущ преинвазивному раку.

Кольпоскопическое исследования показали, что у больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне трансформа-ции. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зе-ва. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обо-их направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются на-блюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.

Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагностика и последующее рацио-нальное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шей-ки матки.

Микроинвазивный рак.

В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию “критического размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного рака шейки матки (ста-дия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширении гистерэктоми-ии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует.

По предложению научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была разде-лена на две группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя из заметного на-растания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюде-ния были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие имму-нодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препят-ствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазив-ный рак - это еще не относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сближает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.

Инвазивный рак.

Прогрессия любой