Гломерулонефриты

РЕФЕРАТ

На тему: Гломерулонефриты

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Гломерулонефрит – приобретенное полиэтиологическое заболевание по-чек, для которого характерно иммунное воспаление с преимущественным, ини-циальным поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани. Термин «гломерулонефрит» озна-чает наличие двухстороннего иммунопатологического процесса главным обра-зом в гломерулах. В настоящее время принято выделение первичного гломеру-лонефрита, развивающегося в результате воздействия на почечную ткань раз-личных инфекционных, аллергических и других факторов, и системного гломе-рулонефрита (вторичного), возникающего при системных заболеваниях соеди-нительной ткани (системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, узелковом периартрите, ревматизме).

Клиническая классификация

Форма Течение Фаза Функции почек

1. Гематурическая

2. Нефротическая

3. Смешанная 1. Острое

2. Хрониче-ское

3. Быстро-прогресси-рующее 1. Активная:

- Период разгара;

- Период стихания;

- Клиническая ре-миссия.

2. Неактивная:

- Клинико-лабораторная ре-миссия. 1. Сохранена

2. Нарушена (парци-альные наруше-ния)

3. Острая почечная недостаточность

4. Хроническая по-чечная недоста-точность

Острый нефрит – это термин, обозначающий гломерулонефрит, остро раз-вившийся после перенесенной инфекции, имеющей четко очерченное начало, выраженные клинические признаки и цикличное течение с развитием клинико-лабораторной ремиссии. Часто острый гломерулонефрит переходит в хрониче-ский гломерулонефрит. Особенно часто переход в хроническое течение проис-ходит при нефротической и смешанной формах заболевания; считают, что раз-витию гломерулонефрита предшествуют респираторные вирусные инфекции и грипп, а также обострение хронического тонзиллита и пневмония.

Гематурическая форма заболевания наблюдается у детей старше 5 лет, со-провождается преобладанием пролиферативных процессов в клубочках (мезин-химопролиферативный, пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит), при этом у детей отмечаются симптомы интоксикации, отеков век, лица, ног, реже поясницы и передней брюшной стенки, повышение температуры тела. В начале заболевания отмечается повышение артериального давления, уменьше-ние диуреза. Возможно развитие энцефалопатии. Мочевой синдром характери-зуется гематурией различной степени выраженности (от макрогематурии – мо-ча цвета «мясных помоев» до 10-15 эритроцитов в поле зрения). Протеинурия в первые дни в утренней порции превышает 1-3 г/л. В период олигоурии может наблюдаться преходящая абактериальная лейкоцитурия с преобладанием в осадке мочи мононуклеаров. Активность гломерулонефрита подтверждается умеренно ускоренной СОЭ, диспротеинемией в виде умеренной гипоальбуми-немии и повышением в крови β- и γ-глобулинов, а также мукопротеидов. Ги-перхолестеринемия и липидемия может проявляться лишь на 3-4-й неделе за-болевания или при выраженном отечном синдроме.

Нефротическая форма гломерулонефрита начинается у 70 % больных в воз-расте 1-7 лет и преимущественно у мальчиков. Морфологически – минималь-ные изменения в клубочках. Возможно наличие мембранозно-пролиферативного гломерулита. Клинические симптомы нарастают постепенно в виде симптомов интоксикации, развития отечного синдрома. При максималь-ной выраженности заболевания определяется асцит, гидроторакс, отек половых органов. Умеренное кратковременное повышение артериального давления в период выраженной олигоурии. Мочевой синдром характеризуется протеину-рией (до 2-3 г/сут.). В утренней порции мочи количество белка может колебать-ся от 1 до 80 г/л, первые 10-14 дней может отмечаться умеренная гематурия (до 10-20 эритроцитов в поле зрения). Гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипо-гаммаглобулинемия, симптомы гиперкоагуляции, ускорение до 50-70 мм/ч СОЭ. При благоприятном течении достигается длительная ремиссия с полным восстановлением клинико-лабораторных показателей. После обострения может переходить в хронический гломерулонефрит.

Смешанная форма гломерулонефрита встречается чаще у детей старше 10-12 лет. Морфологически характеризуется пролиферативно-мембранозными, пролиферативно-фибропластическими изменениями в клубочках, фокально-сегментарным гломерулосклерозом, тубуло и интерстициальными нарушения-ми. Стойкий синдром – нарастающая гипертензия. Отечный синдром разной степени выраженности: от пастозности лица до распространенных и полостных отеков. Мочевой синдром «смешанного» характера с выраженной протеинури-ей (более 1-2 г/сут) неселективного характера, обнаруживается микро- или мак-роиматурия. Наблюдается гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гиперкоа-гуляции, γ-глобулиы повышены или в норме. Рано снижается фильтрационная функция почек. Заболевание приобретает прогрессирующее течение и редко сопровождается ремиссией.

Быстропрогрессирующий вариант гломерулонефрита относится то к остро-му, то к хроническому гломерулонефриту. Похож на мезинхимопролифератив-ный гломерулонефрит с диффузными эпителиальными полулуниями. В этой фазе различают периоды разгара и стихания. Функция почек может быть со-хранена или нарушена, но без гемостатических изменений.

Пример формулировки диагноза: острый гломерулонефрит, гематурическая форма, активная фаза, период разгара, функция почек сохранена.

Согласно морфологической классификации гломерулонефриты подразде-ляются на:

А. Небольшие изменения гломерул.

Б. Фокальные или сегментарные поражения.

В. Диффузный гломерулонефрит:

а) мембранозный гломерулонефрит;

б) диффузный пролиферативный гломерулонефрит:

1) мезинхимопролиферативный;

2) эндокапиллярный пролиферативный;

3) мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) – «классиче-ский», лобулярный типы;

4) мезангиокапиллярный;

5) экстракапиллярный;

в) склерозирующий гломерулонефрит.

При постановке диагноза учитываются генетические данные, анамнез жиз-ни, заболевания, клиника – подробно исследуются все органы, определяются возможные очаги инфекции.

Лабораторные исследования.

Общий анализ мочи, исследование мочевого осадка (лейкоцитов, эритроци-тов, цилиндров) различными методами – по Нечипуренко, Амбурже, по Адди-су-Каковскому. Определяется суточная протеинурия при исследовании с суль-фосалициловой кислотой и биуретовым реактивом. В настоящее время боль-шое внимание уделяется исследованию ферментурии, отражающей тяжесть по-ражения нефрола. Важным для клиницистов является определение селективно-сти протеинурии, т.е. способность поврежденного клубочкового фильтра про-пускать белковые молекулы в зависимости от их молекулярной массы. Для это-го используется электрофорез белков мочи и крови больного на бумаге, в поли-акриламидном или крахмальном теле.

Различают три типа протеинурии:

1) высокоселективный – в моче обнаруживаются лишь низкомолекулярные белковые фракции, большую часть составляют альбумины;

2) селективный – в моче определяются те же белки, а также гаптоглобин;

3) неселективный – помимо указанных белков выявляются α2 макроглобулины и гликопротеиды.

Определяется клубочковая фильтрация – количество миллилитров ультра-фильтрата плазмы, образовавшегося в клубочках обеих почек за одну минуту. Клубочковая фильтрация происходит за счет разности гидростатического дав-ления крови по обе стороны базальной мембраны клубочков. Определяется клиренс - количество миллилитров плазмы, которая при прохождении через почки полностью освобождается от какого-либо вещества за одну минуту. Ис-следуется процент реабсорбции, она наиболее интенсивна в проксимальных от-делах канальцев. Определяется экскреция аминокислот путем количественной оценки величины суммарной аминоацидурии. Изучается содержание мукомо-лекулярного белка – β2 микроглобулина в крови, моче. Исследуется максималь-ная канальцевая реабсорбция веществ. У детей часто проводят пробу Зимниц-кого и метод измерения осмолярной концентрации мочи. При пробе Зимницко-го об осмотической концентрации судят по величине относительной плотности мочи. В норме колебания плотности от 1,003 до 1,028 г/см3, соотношение вели-чины ночного диуреза к дневному (1:2 или 1:3), количество мочи в отдельных порциях, общее количество выделенной за сутки мочи в норме 65-75 % выпи-той жидкости. Проводятся рентгено-контрольные исследования почек и моче-выводящих путей с целью исключения анатомических и структурно-тканевых аномалий, а также экскреторная урография при сохраненной концентрационной способности почек. Делается обзорный снимок брюшной полости. После вве-дения контрастного вещества рентгенограмма экспонируется на 6-й минуте в ортостатическом положении (для выяснения степени подвижности почек), а по-следующие снимки – в положении лежа – на 12-й, 18-й и 25-й минутах. При за-медленном выведении контрастного вещества урограммы выполняются через два часа и более от начала исследования. Проводятся УЗИ.

Основные клинические синдромы гломерулонефрита.

Мочевой синдром.

1) Олигоурия – уменьшение диуреза на 20-50 % из-за уменьшения массы функционирующих нефронов. Возникает внутрисосудистый тромбоз, отек эндотелия и мезангия, приводящие к снижению фильтрации в функциони-рующих клубочках. Повышается дистальная реабсорбция и развивается «ан-тидиурез». Относительная плотность мочи высока.

2) Гематурия – макро- и