Диагностика и лечение остеомиелита у детей

Симптоматология и диагностика остеомиелита у детей.

Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степе-ни его сопротивляемости, а также от локализации процесса. Ос-теомиелит протекает в виде тяжелого сепсиса или в виде пиеми-ческой формы с образованием множественных очагов в других кос-тях и органах, в виде локализованной формы с одним очагом или в виде атипических и стертых форм. Описание отдельных клиниче-ских форм остеомиелита я приведу ниже, здесь же для характери-стики этого заболевания разберу симптоматологию наиболее ти-пичной и часто встречающейся формы с начальным поражением од-ной кости.

Общая симптоматология.

Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период весьма мал – он исчисляется нередко несколькими часами и выра-жается в усталости, общей слабости, головных болях, бессонни-це, отсутствие аппетита, болях при надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности появляются спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий характер. Через несколько часов после начала заболевания боль нередко бывает такой сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко кричать; малейшее движение больной конечности, колеба-ния пола и кровати усиливают боли. Ребенок тщательно оберегает конечность от всякого движения, он неподвижен в кровати и бо-ится малейшего прикосновения к ней. Боли держатся в течении нескольких дней, пока не будет вскрыт разрезом или не прорвет-ся в окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность болей уменьшается.

В самом начале заболевания общее состояние становится тяже-лым. Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-за болей в пораженной конечно-сти. В более тяжелых случаях появляется бред, сознание затем-нено; у маленьких детей бывают судороги, иногда обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится блед-ным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпе-тическое высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины, корки; иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая, тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные кровоизлияния. Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых слу-чаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливаются потоотделе-ние, главным образом при интермиттирующей лихорадке.

При тяжелом течении процесса наблюдаются и явления недоста-точности кровообращения; границы сердца расширяются главным образом влево; аускультативно обнаруживаются глухие тоны, сис-толический шум, тоны сердца расщеплены; кровяное давление по-нижено, на ногах заметны отеки. Пульс ускорен несоответственно температуре, частота его достигает 120-140 ударов в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его напряжение; пульс становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.

Дыхание учащено, в тяжелых случаях оно затруднено, отмечается раздувание крыльев носа. В легких можно обнаружить ослабление дыхания, сухие и влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами имеется укорочение пуркуторного звука; отмечается кашель с от-делением мокроты. В отдельных случаях наблюдаются очаговые из-менения в легких, может развиться и гнойный плеврит.

Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными, бо-лезненны при ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абс-цессы. При поражении почек появляются боли в поясничной облас-ти. Нарушается также водно-минеральный, углеводный и белковый обмен, имеется значительный недостаток витаминов, особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание, мышцы атрофируются; кожа становится еще более сухой, тургор ее резко понижен, больной сильно обезвожен.

Изменение температуры тела.

Температура повышается до 38-39 и имеет постоянный или ре-миттирующий характер с размахами в 1-2; в тяжелых случаях она доходит до 40 и выше.

После разреза поднодкостничного гнойника общие явления в слу-чаях средней тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура постипенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она может давать небольшие повы-шения по вечерам в течении долгого времени (рис. 1). В ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие повышения температуры достигают

Рис. 1. Температурная кривая при остеомиелите. Лечение разрезом мягких тканей до кости.

Рис. 2. Падение температуры и последующее ее по-вышение при задержке гноя или при возникновении метастазов и осложнений со стороны суставов.

высоких степеней. Также дают новые повышения температуры ос-ложнения со стороны суставов и метастазы (рис. 2).

Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тка-ней до кости и другими методами общего и местного лечения час-то вызывает быстрое падение температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной (рис. 3).

Рис. 3. Температурная кривая при остром остеомиелите.

Лечение пенициллином и разрезом.

Рис. 4. Температурная кривая при тяжелой форме острого остеомиелита, леченного антибиотиками.

В тяжелых случаях лечение антибиотиками не дает в течение не-которого времени понижения температуры, которая падает затем литически и держится на нормальных или субфебрильных цифрах (рис.4).

От этих более или менее характерных температурных кривых име-ются отклонения в зависимости от тяжести течения воспалитель-ного процесса. При тяжелых формах, быстро кончающихся смертью, температура остается высокой вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении после развития гнойников в кости и других органах держится высокая температура, принимая гекти-ческий характер с большими размахами. Вскрытие гнойников дает понижение температуры лишь на короткое время, затем она снова повышается. Своевременное применение антибиотиков наряду с хи-рургическим лечением делает тяжелое течение все более редким.

В некоторых случаях температура с самого начала не поднимает-ся выше 37,5-38,

Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите. Повышение температуры до высоких цифр наблюда-лось только в первые дни, в дальнейшем – субфебриль-ная температура.

хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника и переходом в хронический остеомиелит (рис.5). При ослабленных формах температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течении всего времени лечения.

Данные лабораторных исследований.

Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для определения тяжести процесса, особенно при наблюдении за изме-нением крови в течении всего времени заболевания. С развитием воспалительного очага в кости наблюдается значительный лейко-цитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых случаях до 20000-30000 и выше. Что касается формулы крови, то в первую очередь наблюдается увеличение количества многоядерных нейтрофилов, отмечается и токсическая их зернистость, нейтрофилез достигает 70-80% и выше; соответственно снижается содержание лимфоцитов, которое доходит до 20-15%, а в более тяжелых случаях до 10% и ниже. Также можно отметить увеличение количества палочковид-ных, юных форм и миелоцитов; эозинофилы и моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно тяжелых случаях появляются мие-лобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов говорит об истощении кроветворной системы. При повторных исследованиях крови, произведенных уже после операции, а так¬же при лечении антибиотиками отмечается понижение числа лейкоцитов и прибли-жение формулы к норме. Уменьшение лей¬коцитов может быть также следствием истощения организма, недостаточной его борьбы с ин-фекцией. При появлении новых очагов число лейкоцитов обычно вновь .возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их числа указывают на усиление сопротивляемости организма и дает более благоприятный про¬гноз. С улучшением течения заболевания повы-шается и содер¬жание моноцитов, а также и лимфоцитов.

Что касается красной крови, то отмечается более или менее выраженная гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50—40 единиц, а в далеко зашедших случаях — до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и количество эритро¬цитов-до 4000000—3000000 и более низких цифр. Соответ¬ственно снижается и цвет-ной показатель; наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Вслед-ствие обезвоживания больного и соответствующего сгущения крови содержание эритроцитов мо¬жет быть повышено. С улучшением обще-го состояния улучша¬ется и состав красной крови.

Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до 60 мм в час и больше, в менее остро протекающих случаях или в ре-зультате лечения скорость ее обычно снижается.

Что касается посевов крови, то они имеют известное значе¬ние в диагностике гематогенного остеомиелита, однако далеко не ре-шающее. Как было указано в главе 1, бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С другой стороны, отрица-тельный результат исследования не говорит еще об от¬сутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или она бывает преходящей и наблюдается только в течение ко-роткого времени в самом начале заболевания. Следует также от-метить, что обнаружение микробов в кро¬ви после опорожнения первичного очага в кости заставляет предположить наличие како-го-либо очага в другом месте и про¬извести тщательное обследо-вание.

Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в 127 случаях, из них в 53,5%