Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2
РЕФЕРАТ
На тему:
Дискинезия желчевыводящих путей
Выполнила врач-интерн
Останкова А. Ю.
Семипалатинск
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - это нарушение функции (моторики) желчного пузыря и (или) протоков.
Классификация
Форма Тип Фаза
Первичная
Вторичная Гипертонический (гиперки-нетический)
Гипотонический (гипокине-тический Обострение
Ремиссия
Излечение
Первичная дискинезия возникает вследствие нарушения корковых механиз-мов регуляции; вторичная - по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, в основном при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса сфинктерного аппарата и кинетики желчного пузыря выделяют гипер- и гипо-тонический, гипер- и гипокинетический типы.
ДЖВП - наиболее частая патология гепатобилиарной системы у детей до-школьно-школьного возраста. В структуре холепатий она составляет более 8 %, встречается либо в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, либо без таковых. Девочки болеют в 3-4 раза чаще, чем мальчики.
Этиология и патогенез. Основные факторы риска и причины развития ДЖВП: нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства); стрессо-вые ситуации в семье, школе. Эти два фактора являются доминирующими в возникновении первичной ДЖВП; заболевания ЖКТ (патология дуоденально-гастральной системы, паразитозы, перенесенный вирусный гепатит); хрониче-ские очаги инфекции, частые ОРВИ; пороки и аномалии развития желчевыво-дящей системы; алиментарный фактор (дефекты питания, насильственное кормление, переедание).
В патогенезе ДЖВП большое значение имеет диссинергизм моторики желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), а также изменение го-меостаза интестинальных гормонов. Эти нарушения возникают при ослаблении общих адаптационных механизмов регуляции, вследствие чего формируется психовегетативный синдром на фоне наследственной или приобретенной не-полноценности билиарной системы.
Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию холестаза, сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бакте-риостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие осложнения в виде холецистита или желчнокаменной бо-лезни.
Возрастной аспект. Первые признаки болезни проявляются в дошкольно-школьном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет.
Семейный аспект. Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где име-ются конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значе-ние наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но нужно иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную пред-расположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся час-тыми простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологиче-скими нарушениями.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
1) боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные, присту-пообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом ти-пе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);
2) диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) или запоры (при гипотоническом);
3) положительные пузырные симптомы, появление или усиление боли при:
• пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);
• перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);
• пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, ко-гда больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);
• поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);
• пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте вдоха;
• пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа и несколько вверх от пупка.
Факультативные признаки:
1) изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (голов-ная боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм, дистальный гипергидроз);
2) изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:
• тахи- или брадикардии;
• экстрасистолии;
• приглушенности тонов сердца;
• систолического шума функционального характера;
• пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при ги-пертоническом типе ДЖВП);
• синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом типе ДЖВП).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Основные методы:
• общие анализы крови и мочи (норма);
• УЗИ желчевыводящих путей;
• фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ), где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжитель-ность во времени.
1-я фаза - продолжительность выделения желчи из двенадцатиперстной кишки, состоящей из дуоденального сока, желчи из общего желчного протока и примеси панкреатического сока. Длительность фазы - 10-20 мин.
2-я фаза - время закрытия сфинктера Одди после введения в двенадцатипер-стную кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8 мин). Если сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сразу в двенадцатиперст-ную кишку, при спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера Одди).
3-я фаза - время появления светлой желчи из общего желчного протока до появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных путей время уд-линяется.
4-я фаза - выделение пузырной желчи темного цвета (20-30 мин). При гипо-тонии желчного пузыря этот период удлиняется более 30 мин.
5-я фаза - выделение желчи (светлого цвета) из печеночных протоков. Вре-мя не указывается, так как желчь выделяется постоянно в течение суток;
• химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет признаков воспаления).
Дополнительные методы: определение в крови уровня билирубина, фер-ментов (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный ме-тод.
Этапы обследования
В кабинете семейного врача: сбор и анализ анамнестических данных, при этом следует обратить особое внимание на социально-психологический климат в семье; объективный осмотр ребенка по органам и системам.
В поликлинике: общие анализы крови и мочи; УЗИ желчевыводящих путей; дуоденальное зондирование; химический, физический и бактериологический анализ желчи; биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сиало-вая кислота, билирубин, АлАТ,АсАТ, ЛДГ).
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения
Многообразие клинических проявлений ДЖВП обусловливается сочетан-ными расстройствами со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и дру-гих отделов кишечника. Приступообразная кратковременная боль в правом подреберье характерна для гипертонической формы, и связана она с отрица-тельными эмоциями. В промежутках между приступами болей дети жалоб не предъявляют. Обилие диспептических симптомов (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита), ноющая постоянная боль в правом подреберье характерна для гипотонической дискинезии, которая встречается значительно чаще, чем гипертоническая.
Течение болезни характеризуется волнообразностью – периодами обостре-ния и ремиссии.
Тяжесть состояния определяется выраженностью болевого, диспептиче-ского синдромов, а также характером сочетанного поражения других отделов желудочно-кишечного тракта.
Длительность болезни. Острый период при адекватном лечении продолжа-ется 3-4 дня, по истечении которых болевой и диспептический синдромы исче-зают. Длительность самой болезни составляет в среднем 2-3 года.
Осложнения: холецистит, желчнокаменная болезнь, гастродуоденит.
Прогноз благоприятный.
Дифференциальный диагноз
Проводится с:
• холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реак-ций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, призна-ков воспаления по данным анализа желчи и крови);
• желчнокаменной болезнью (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического исследо-вания);
• гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброско-пии).
Формулировка диагноза
Вторичная ДЖВП. Гипертонический (гипотонический) тип, фаза обостре-ния.
Первичная ДЖВП. Гипокинетический тип со слабостью сфинктера Одди, фаза ремиссии.
Лечебная тактика
Больные лечатся на дому.
1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются:
• полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни ис-ключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пря-ности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточ-ное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);
• желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день,
←предыдущая следующая→
1 2