Дифтерия

Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках

Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) и его воздействие на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии является слизистая носоглотки и верхних дыхатель¬ных путей, реже других частей организма. Передается возбудитель воз¬душно-капельным (наиболее активным) путем, вследствие чего в есте¬ственных условиях заражение происходит еще в детском возрасте. За¬болевает около 20% впервые зараженных лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае повторно¬го заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет. При этом происходит периодическая стимуляция угасаю¬щего антитоксического иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и антимикробный иммунитет, препятствую¬щий или ограничивающий возможность приживления возбудителя в ор¬ганизме. Поэтому в естественных условиях течения эпидемического про¬цесса не только заболеваемость, но и интенсивность носительства с воз¬растом уменьшаются.

Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического поряд¬ка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемиологические ситуации, свя¬занные с поражением дифтерией взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией взрослых неоднократно наблю¬далась при заносе возбудителя в относительно изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии, следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя. Аналогич¬ная обстановка создается при формировании больших коллективов из различных групп населения, когда из пораженных мест завозится воз¬будитель, а из непораженных мест прибывают лица, не имеющие имму¬нитета. Так, проблема дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в связи с призывом значительного числа коло¬ниальных контингентов. Поэтому во французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена уже в 1931 г. по эпи¬демическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке. Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск. Смертность от дифтерии в американских ок¬купационных войсках в 1946 г. в 2 раза превышала смертность от пнев¬моний и составила 15,3% от всех заболеваний и 45,3% —от инфекцион¬ных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии в американ¬ских войсках в период второй мировой войны был и на Средиземномор¬ском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава и соот¬ветствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),

В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности распределения как по возрастам, так и по другим призна¬кам определяются в основном постановкой прививочного дела. Иммуни¬зация против дифтерии по действующему сейчас в СССР календарю при¬вивок начинается на первом году жизни ребенка. Иммунитет поддер¬живается периодическими ревакцинациями, последняя из которых де¬лается в 11 лет. Известно, что длительность искусственно созданного им¬мунитета исчисляется 3—5 годами. При продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный иммунитет под¬держивается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность есте¬ственной реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка, не имеющая илшунитета к дифтерии.

Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой воз¬растной группе возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути пошла медицинская служба многих зарубежны. армий. По имеющимся литературным данным, прививки против дифте¬рии проводятся в армиях Аргентины, Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Португалии, США и Франции.

В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассо¬циированным дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Арген¬тины, Португалии, Люксембурга, Канады и Франции используют ассо¬циированную вакцину, включающую убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и В, а также анаток¬сины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).

Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель. Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г. снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в 1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содер¬жится 12,5 Lf дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20 дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом 3 недели (первый интервал мо¬жет быть сокращен до недели). Реактогенность препарата также не¬высокая.

Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в орга¬низме которых имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй мировой войны почти у 10°/о солдат, прививав¬шихся дифтерийным анатоксином в дозе, рекомендуемой для детей, от¬мечались такие реакции, что требовалась госпитализация. Для выявле¬ния аллергии применяются пробы Целлера (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина. По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o американских военнослужащих. На практике перед привив¬ками дифтерийного анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с последующей иммунизацией только положи¬тельно реагирующих. Однако специальные исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину выявлена

м

почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реак¬ции Шика трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную реакции. Противо¬показанием к продолжению прививок считались отек или затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение темпе¬ратуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подле¬жали иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.

С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без каких-либо предварительных проб. В 1 мл (приви¬вочная доза) этого препарата содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США педиатрической дозы. По данным J. W. Coock и J. Н. Greeberg, этой дозы оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт использования препарата показал его ареактогенность.

По существующим в нашей стране положениям при угрозе возник¬новения дифтерии среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена положительная реакция, вводят 0,3 мл диф¬терийного анатоксина вместо обычной иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).

В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается специальный, так называемый подростковый, дифтерийный

•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) со¬держит 5 Lf дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для при¬вивок без предварительной постановки реакции Шика.

При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция Шика у взрослых, как показали специальные иссле¬дования последних лет, не отражает полностью иммунологической струк¬туры коллектива. У лиц с отрицательной реакцией нередко нет защит¬ного титра (0,03 АЕ и выше) антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос о дополнительной пла¬новой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении прививок по

эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация является основным средством борьбы с диф-

.рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага предусматриваются также своевременное выявление боль-

ых и носителей, их изоляция