Дифтерия

РЕФЕРАТ

На тему: Дифтерия

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Дифтерия - заболевание бактериальной природы, характеризующееся фиб-ринозным воспалением в месте внедрения возбудителя и выраженными сим-птомами интоксикации, вызванными действием экзотоксина токсигенных штаммов дифтерийной палочки.

Классификация дифтерии.

I. По локализации процесса.

1. Дифтерия ротоглотки.

2. Дифтерия гортани.

3. Дифтерия редких локализаций:

а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е) слухового прохода.

4. Комбинированные формы дифтерии:

дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.

II. По распространенности налетов

1. Дифтерия ротоглотки.

а) локализованная (легкая форма):

- катаральная;

- островчатая;

- пленчатая;

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

- субтоксическая;

- токсическая I ст.;

- токсическая II ст.;

- токсическая III ст.;

г) злокачественные формы:

- геморрагическая;

- гипертоксическая;

- гангренозная.

2. Дифтерия гортани:

а) локализованная;

б) распространенная:

А - гортань + трахея;

Б - гортань + трахея + бронхи.

В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия пере-дается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником инфек-ции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители дифтерий-ной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе ре-шающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что может приводить к механической асфиксии.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

• появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с под-лежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая - в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если выходит за пределы миндалин - распространенная;

• наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. - до середины шеи, II ст. - до ключицы, III ст. - ниже ключицы);

• увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации - малоболез-ненны);

• нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осипло-стью голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

• повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести кли-нических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

Факультативные признаки:

• симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке;

• гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих тканей;

• тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;

• приглушение тонов сердца.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:

• общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

• общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

• посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

• ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

• забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

• бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

Дополнительные методы:

• биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий бе-лок и белковые фракции, КОС);

• определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

• для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипи-рования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этапы обследования

В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный ос-мотр (обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерий-ных пленок.

В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для опреде-ления титра антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, КОС).

В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности выде-ленных дифтерийных палочек.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийно-го процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них дифтерий-ный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке носа, гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных детей симптом лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.

Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто диф-терия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина. Осложне-ния у привитых возникают реже, чем у непривитых.

Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь зачастую принимает токсическую форму.

Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их плот-ность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении), наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения проходимости ды-хательных путей, наличие геморрагического синдрома, клинические и электро-кардиографические показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

Осложнения: миокардит (ранний - на 4-5-й день болезни при злокачествен-ных формах дифтерии и поздний - на 2-3-й нед при остальных формах дифте-рии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых парезов с атро-фией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями (парез мяг-кого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии гортани.

Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В за-висимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3 мес.

Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения проводи-мости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области, рвота, стойкий ритм галопа.

Дифференциальный диагноз

Проводится:

• при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной, ла-кунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми ан-гинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононук-леозом, химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;

• при дифтерии гортани и трахеи - со стенозирующими ларинготрахеитами при ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами горта-ни, коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции, коклюшем;

• при дифтерии носа - с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеро-мой;

• при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими керато-конъюнктивитами.

Формулировка диагноза

Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная форма средней тяжести.

Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение - асфик-сия.

Дифтерия, комбинированная форма - зев, нос, гортань (клинически, бакте-риологически), тяжелое течение.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически, эпидемиоло-гически), осложнение - парез мягкого неба.

Лечебная