Желтухи

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в печени» селезенке и костном мозге в результате слож¬ного комплекса окислительно-восстановительных реакций. Ко¬нечным продуктом распада гема является биливердин, не содер¬жащий железа и белковой части (свободный билирубин). За сут¬ки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием в среднем 120 мг билирубина, при этом 15% его образуется из гемоглобина незрелых и преждевре¬менно разрушенных эритроцитов и других гемосодержащих ве¬ществ. Это так называемый шунтовый билирубин, количество которого может значительно увеличиваться при болезнях, свя¬занных с неэффективным эритропоэзом (железодефицитная ане¬мия, пернициозная анемия, талассемия, сидеробластическая ане¬мия, эритропоэтическая порфирия, свинцовое отравление). Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин в крови соединяется с альбумином (альбумин-билирубиновый комплекс). В последующем происходит отделении свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина оn альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захвате его внутриклеточным протеином (белок лиганд) и переносе в цитоплазму гепатоцита. На мембра¬не эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии специфического фермента (УЦФ-глюкуронилтрансфераза) превра¬щается в глюкуронид билирубина.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом. Образующийся пигмент глюкуронид-билирубин называ¬ется связанным или прямым билирубином. Существуют диглюкоронид и моноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь представляет собой конечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В желчи обнаруживается в основном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин выделяется из гепато¬цитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса. Конъю¬гированный билирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где под влиянием кишечной микрофлоры образуется уробилиноген, часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в пор¬тальную вену и током крови переносится в печень. В печени пиг¬мент полностью разрушается. Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена (стерюобилиногена) варьирует от 47 до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола

Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследовании используемые пробы выпадают отрицатель¬ными Он может повышаться при гемолизе, когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме крови ре¬зко увеличен При механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует, но зато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии в крови увеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина, который проходит через почечный барьер

Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек стано¬вится заметной тогда, когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше Выделяется три типа желтух надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Их можно разделить на основании клинических, биохимических и инструментальных исследований, результаты которых базируются на понимании ме¬таболизма билирубина.

При многих заболеваниях желтуха может иметь диагности¬ческое значение .

Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить перед постановкой диагноза

Преимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, Криглера — Найяра (дети), при рассасывании больших посттрав¬матических гематом, но без клинически определяемой желтухи

Преобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина — Джонсона

Клинические признаки

Важно систематизировать симптомные проявления заболе¬вания

Анамнез

1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животны¬ми, воздействием гепатотоксических ядов)

2 Предшествующие путешествия за границу (посещение эн¬демических районов по малярии)

3 Контакт с желтушными больными

4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (нар¬котики, переливание крови и плазмы, экстракция зубов, татуи¬ровки)

5 Лекарства, особенно травяные сборы

6 Сексуальные связи

Проанализировать другие клинические симптомы (последо¬вательность появления симптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других причин желтухи), анорексия, тошно¬та, отвращение к курению (гепатит), боли в верхнем квадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса (новооб¬разования), темная моча, светлый кал, кожный зуд (холестаз), лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные ис¬следования (физикальные данные)

Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении по¬мещения Первые признаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествует изменению цвета мочи)

Желтуха не позволяет распознать заболевания Необходи¬мо обращать внимание на другие симптомы, которые являют¬ся характерными для острых и хронических болезней печени При остром гепатите отсутствует падение массы тела с момен¬та появления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенцию

При хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеют¬ся следующие физикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевых пластинках), уменьшение мышеч¬ной массы (мышечная гипотрофия), телеангиоэктазии («сосуди¬стые звездочки»), спленомегалия, асцит, периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена Некоторые симптомы являются характерными как для острых, так и для хронических заболева¬ний печени, а именно «печеночные» ладони (пальмарная эрите¬ма), подкожные кровоизлияния, телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия, увеличенная или уменьшенная печень

Однако следует заметить, что ни один из перечисленных симп¬томов не является обязательным как для острого, так и для хро¬нического заболевания печени, поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы: спутанность сознания и изменение личности (печеночная энцефалопатия), сладкий, тошнотворный запах изо рта (печеночная недостаточность), «хлопающий» тремор вытянутых рук с раздвинутыми пальцами — астфиксис (пе¬ченочная энцефалопатия), расширенные пупочные вены с радиаль¬ным отхождением от пупка — caput medusae (синдром порталь¬ной гипертензии), расширенные околопупочные вены идут только вверх (обструкция только нижней половины), артериальные шумы при аускультации над печенью (гепатома или острый алкогольный гепатит), светлый кал, более достоверно определяемый при рек¬тальном исследовании (холестатическая желтуха).

Обязательные исследования для бальных желтухой

Анализ крови - минимальный набор клинико-биохимических показателей, необходимых для проведения дифференциальной ди¬агностики желтух.

Печеночные ферменты (АсАТ, а также АлАТ, щелочная фосфатаза) являются надежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.

Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и ще¬лочной фосфатазы отражает поражение печени, тогда как юсти¬рованное повышение последней может быть связано только с патологией костной ткани.

Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое вре¬мя являются лучшими маркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень сывороточного альбумина может быть также связан с перераспределением жидкости в организме (например, при отеке, диарее).

Исследование мочи

Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь. Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желту¬хе (моча светлая, обычная). Уробилин в моче отсутствует при полном ходестазе. Билирубин в моче присутствует при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгиро-ванной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.

Другие исследования

При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размеры печени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию, асцит, но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени. Расши¬рение протоков — объективное доказательство в поддержку на¬личия механической обструкции билиарного тракта. Нерасширен¬ные желчные протоки дают основание предположить наличие вну-трипеченочного холестаза. Однако необходимо иметь в виду, что даже при наличии внепеченочной обструкции (стриктура, опу¬холь, холедохолитиаз) иногда отсутствует дилатация протоков. Общий желчный проток обычно бывает умеренно расширенным у больных, перенесших холецистэктомию. Результаты исследо¬вания зависят от квалификации специалиста и модели аппарата.

При рентгеновском исследовании грудной клетки следует ис¬ключить рак бронхов и метастазы в легкие.

Исследования при внепеченочных и внутрипеченочных холестатических желтухах представлены в соответствующем разделе.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от типа желтухи, результатов проведенных исследований и предпо¬лагаемого диагноза.

Надпеченочная желтуха

Желтуха умеренная, сывороточный билирубин редко превышает 90 ммоль/л, неконъюгированный. Нет изменений в окраске мочи

1 Сывороточный