Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
Челябинская Государственная Медицинская Академия
кафедра факультетской терапии
зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын Ф.П.
преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.
Реферат.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Выполнил:
Челябинск 2005 г.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ЭТИОЛОГИЯ
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного трак¬та чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных проти¬вовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори — Вейсса и остром геморрагическом гастрите.
Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта
Частые
(около 90%) Менее частые
(8%) Редкие
(2%)
ЯБДПК (38%)
ЯБЖ (20%)
Острые язвы и эрозии желудка (6%)
Синдром
Мэллори — Вейсса (6%)
Неустановленный
источник (20%) Дуодениты,
варикозные вены
пищевода и желудка,
эзофагиты,
опухоли пищевода
и желудка Наследственные
телеангиоэктазии,
аортодуоденальные фистулы,
дефекты гемостаза,
псевдоксантомы,
панкреатиты,
ангиодисплазии,
гастропатия, обусловленная
портальной гипертензией
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА
Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.
При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошно¬той, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти сим¬птомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркули¬рующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.
Во время и сразу после кровопотери в результате рефлек¬торного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьше¬нием объема сосудистого русла и компенсацией гемодинами¬ки, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло при¬водят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не толь¬ко центральной, но и периферической гемодинамики. Показа¬тели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нор¬мы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увели¬чивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3—5 сут.
При большой потере крови или повторной кровопотере по¬являются симптомы острой постгеморрагической анемии: вне¬запная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелька¬ние мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащен¬ным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осип¬лость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симпто¬мы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопоте¬ри, но и от ее скорости. Под влиянием указанных выше компен¬саторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие раз¬жижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Од¬нако в первые часы даже после значительной кровопотери кон¬центрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточ¬ными. Их снижение начинается к концу первых суток и особен¬но быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики по¬казателей эритропоэза в течение 3—5 последующих суток пос¬ле кровопотери свидетельствует о продолжающемся или по¬вторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотече¬ниях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогности¬ческое значение.
Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.
На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериаль¬ной терапии и клизм.
В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.
Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмеша¬тельстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей яз¬вой выявлять факторы риска повторного кровотечения и пред¬принимать профилактические меры.
Во всех случаях при остром желудочно-кишечном крово¬течении необходимо:
1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).
2. Установить место кровотечения.
3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.
4. Начать медикаментозное лечение.
5. Провести соответствующие исследования.
Каждый больной с острым кровотечением из верхних от¬делов пищеварительного тракта оценивается по критериям воз¬можного рецидива кровотечения и риска развития геморраги¬ческого шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клиничес¬ких, эндоскопических и гематологических показателей.
Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:
— рвоты и мелены (сочетание);
— свежей крови в кале;
— продолжающегося кровотечения или его рецидива;
— возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных забо¬леваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;
— болезней, в терапии которых использовались нестеро¬идные противовоспалительные средства;
— пульса чаще 100 уд./мин.
Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих боль¬ных являются:
1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст. (в норме 120—150).
2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности
3. Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. (у молодых больных возникает поздно).
К эндоскопическим признакам риска повторного кровоте¬чения относят следующие:
1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).
2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).
3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).
4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев). .
Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:
— в возрасте моложе 60 лет;
— с рвотой кофейной гущи без мелены;
— при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;
— при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление бо¬лее 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч);
— при отсутствии эндоскопических признаков продолжа¬ющегося кровотечения.
При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании ме¬лены, признаки хронических заболеваний печени, прием ле¬карств и алкоголя.
Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются спе¬цифичными для острого кровотечения из верхних отделов пи¬щеварительного тракта, так как они, кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже тол¬стой кишке.
Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тог¬да, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт кро¬ви с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массив¬ной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут
←предыдущая следующая→
1 2 3 4