Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

И ЖЕЛЧНО-ВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Является частым заболеванием - 50% всех заболеваний. Он был выделен из циррозов печени, когда появился новый ме-тод исследования - лапароскопия и метод прижизненной при-цельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболева-ние. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной сте-пени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени.

Этиология

I. В 50% - острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствуют:

1. несвоевременная диагностика

2. недостаточное лечение

3. нарушение питания, диеты

4. прием алкоголя

5. ранняя выписка

6. раннее начало физической деятельности после перенесенно-го заболевания

7. на фоне заболеваний ЖКТ.

Но даже при исключении всех вышеперечисленных факторов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хронический.

II. Токсическое влияние на печень:

1. алкоголь (50-80% больных - алкоголики)

2. бензол, четырех хлористый углерод, ДДТ

3. лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулез-ных, седативных, гипотензивных (допегит), цитостатиче-ских, наркотических средств, антибиотиков тетрациклиново-го ряда)

4. анилиновые красители

5. соли тяжелых металлов

6. обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена ве-ществ, с длительным неполноценным питанием.

Патогенез

1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутроб-ное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита отно-сится к группе медленных вирусов.

2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь - начинается вы-работка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная ин-фильтрация.

3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе ост-рого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества - так называемый "феномен об-крадывания". Гепатоциты начинают отмирать целыми ост-ровками, возникает их недостаточность.

Морфология

Печень увеличивается в размерах. В начале - это большая белая печень, затем превращается в большую пеструю печень. По ходу портальных полей - воспалительная инфильтрация. Мо-гут быть поля некробиоза. Могут поражаться внутрипочечные ходы, явления холеостаза. Морфологическое определение: хро-нический гепатит - это воспалительно-дистрофическое пораже-ние печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, атро-фическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры.

Классификация

1. По этиологии:

а) вирусные

б) токсические

в) токсико-аллергические (при коллагенозах)

г) алкогольные.

2. По морфологии:

а) персистирующий - гистологические изменения мини-мальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачест-венное течение, нет погибших клеток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не цир-розированием.

б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутог-рессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - липоидный гепа-тит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.

в) холестатический - как правило, наблюдается внутрепе-ченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.

Клиника

1) Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезин-токсикационной функции печени. Проявляется в общей сла-бости, повышенной раздражимости, снижением памяти, ин-тереса к окружающему.

2) Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хрони-ческом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, ту-пая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий.

3) Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.

4) Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страда-ет транзитная функция печени, развивается печеночная жел-туха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инак-тивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови.

Объективно

1. Гепатомегалия.

2. Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения мела-нина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголи-ков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморра-гического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бы-вают и у здоровых).

3. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.

Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, пе-рикардит, нефрит (чаще при люпоидном гепатите).

Диагностика

1. Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хро-нического процесса.

2. Ферменты:

а) АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение актив-ности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда

б) молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза): в норме 5-7 ЕД

в) альдолаза, лактатдегидрогеназа.

3. Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%.

4. Белковые фракции крови:

а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)

б) гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологи-ческих процессов в течении воспаления (норма 21%)

в) гипофибриногенемия (2-4 г/л)

г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).

5. Гипергликемия.

6. Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика - определение гипуровой кислоты в моче после введе-ния в организм бензойнокислого натрия. О нарушении гово-рят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензой-нокислого натрия.

7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра: коагуляци-онная лента Вейхтмана, реакция Токата-ара, (N-), сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N - 5 ЕД).

8. Иммунологические реакции: определение иммуноглобули-нов и печ. антител.

9. Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином - через час должно выводиться 60-80% вещества.

10. Радиоизотопное исследование с *** золотом, бенгальской розой.

11. Пункциональная биопсия печени.

12. Лапароскопия.

13. Холангиография.

Особенности клиники

1. Персистирующий гепатит: часто обнаруживается австралий-ский антиген. Вне обострения клинических проявлений мо-жет и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоно-сителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.

2. Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника:

а) лихорадка, желтушность

б) спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма

в) тромбоцитопения

г) гипергаммоглобулинемия

д) превышение активности ферментов

е) повышение титра иммуноглобулинов

ж) иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформации лимфоцитов.

3. Люпоидный вариант: длительность течения около 1 года

а) чаще болеют молодые женщины

б) часто есть атралгии

в) аллергические проявления, крапивница

г) лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты)

д) иногда тиреоидит

е) изменения со стороны сердца.

4. Холестатический вариант чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастает выраженный кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличение активности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания ви-тамина D  остеопороз, патологическая ломкость костей.

5. Хронический алкогольный гепатит длительный анамнез, чаще болеют мужчины; раньше было 10 : 1, сейчас 4 : 1. Вначале могут протекать как другие формы, но затем бывает тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженно-сти, импотенция, гинекомастия, выпадение волос, вторич-ный гемахроматоз, резко выраженная анемия, обычно гипер-хромная - влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоци-тоз, гипоальбуминемия.

Дифференциальный диагноз

Хронический гепатит иногда протекает как острый. Рас-познавать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите