Пример: Транспортная логистика
Я ищу:
На главную  |  Добавить в избранное  

Медицина /

ИБС: прогрессирующая стенокардия, гипертоническая болезнь

←предыдущая  следующая→
1 2 



Скачать реферат


Уральская Государственная Медицинская Академия

Курс Клинической Фармакологии

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О., больного: …………………..

Возраст: 70 лет Рост: 158 см Масса: 51 кг

Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Уральская

Профессия: пенсионерка

Лечебное учреждение: ГКБ № 7

Отделение: кардиологическое

Дата поступления: 27.05.02

Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ГБ III ст., возрастной риск IV ст.

Ф.И.О. куратора:

Факультет:

Преподаватель:

Оценка:_____________

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жалобы на сильную давящую боль за грудиной в области сердца. На момент курации жалоб не предъявляет.

2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симпто-мы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эф-фект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)

Когда началось заболевание больная не помнит. В 1997 году перенесла инфаркт миокарда, который ни с чем не связывает. До него было повышение АД = 180/100. После инфаркта беспокоили не постоянные умеренные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической нагрузки через 20-30 минут метров при ходьбе. Боли снимал нитроглицерин, проходили в течении 20-30 минут. Когда впервые обратилась к врачу не помнит. Назначенное лечение назвать затрудняется. Эф-фект от него назвать затрудняется, так как АД не измеряет. После возникнове-ния инфаркта миокарда больной было назначено лечение, которое она также не может указать. Далее у больной появились выше указанные боли в области сердца. Было так же назначено лечение, из которого она помнит нитроглицерин. Эффект от него – исчезновение болей через 20 минут. Причина госпитализации – обострение данного заболевания.

3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вред-ностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установ-ления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)

Родилась в Екатеринбурге. Наличие наследственных заболеваний в семье не отмечает. Закончила 10 классов. Работала учительницей в школе 35 лет. Нали-чие профессиональных вредностей: постоянные стрессы. Квартирные условия удовлетворительные.

Имеет двоих детей. Оба здоровы.

В 1997 году перенесла инфаркт миокарда. Аллергоанамнез спокоен. Гемо-трансфузий не было. Венерическими болезнями не болела.

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.

Общий осмотр

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Кожа и слизистые оболочки бледного цвета

Отеки не обнаружены

Лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая.

Эластичность, болезненность: нормальная, безболезненная

Голосовое дрожание: без особенностей

Дыхание: нормальное везикулярное

Хрипы: отсутствуют

Сердечно-сосудистая система

Деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Границы сердца: расширены влево.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии в см:

правая левая

в 3 межреберье: 4,0 6,0

в 4 межреберье: 4,5 9,0

в 5 межреберье: – 10,5

Поперечник относительной тупости: 4,5 + 10,5 = 15 см.

Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 4 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, не расщеплены шумы не выслушиваются.

ЧСС = 80 уд/мин.

Пульс: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, пра-вильного ритма, на симметричных сосудах одинаковый. Стенка сосудов вне пульсовой волны не определяется, безболезненная, эластичная.

АД = 150/80.

Органы пищеварения

Язык влажный, подвижный, бледно-розового цвета.

Живот правильной формы, округлой конфигурации. При поверхностной паль-пации тонус брюшной стенки сохранен. Брюшная стенка участвует в акте дыха-ния.

Пальпация кишечника безболезненная, без особенностей.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень: по Курлову 10 (0)*8*7 см.

Мочевыделительная система

Симптом Пастернацкого «–».

Почки не пальпируются.

5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов)

Синдром артериальной гипертензии: АД= 150/80, гипертрофия левого желудоч-ка, расширение границ сердца влево.

Кардиальный, болевой: боли за грудиной в области сердца давящего характера.

Синдром постинфарктного кардиосклероза: приглушенные тоны сердца.

Хроническая сердечная недостаточность: не постоянные умеренные давящие боли, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической на-грузки через 20-30 минут метров при ходьбе.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови

дата эритроциты. ге-мог-ло-бин ЦП тромбоциты лей-ко-цит эози-но-фи-лы Па-лоч-коя-дер сег-мен-тоя-дер лимфо-ци-ты мо-но-цит СОЭ

120 5,6 77 21 2 3

Биохимический анализ крови

да

та об.

бе-лок альбу-мин.

глобу-лин. А/Г альфа 1 альфа 2 бе

та гамма креати-нин холе-сте-рин АЛТ АСТ

75,8 3,82 0,81 0,35

Тромбоэластограмма

дата ПТИ Фибриноген

79 20

Тромботест IV. Хронометрия. Нормокоагуляция.

Другие лабораторные и инструментальные методы исследования

ЭКГ: синусовый ритм, 68. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Ги-пертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Признаки субэпи-кардиального некроза в области передней стенки и боковой стенки левого же-лудочка. Ухудшение кровоснабжение миокарда.

1. ЛЕЧЕНИЕ

Режим: свободный (палатный)

Диета: стол № 10

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат (основ-ные синонимы, состав) Разовая доза

мл, таб, гр.

капли и или

проч. кг. Кратность введения Суточная доза Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведе-ние) Дата назна-чения Дата от-мены Длитель-ность кур-са Примечания

Кардикет

(изосорбида ди-нитрат)

Табл.

20 мгр.

3 р. в сут.

60 мгр Внутрь, после еды. Не разжевывая и запивая небольшим количест-вом воды.

Курс от 14 дней до 6-8 мес.

Поддержи-вающая доза может про-должаться годами.

Ренитек

Табл.

5 мгр.

2 р. в сут

10 мгр.

Внутрь, после еды. Запивать большим количеством воды.

Верапамил

Табл.

80 мгр.

2 р. в сут.

160 мгр.

Внутрь. Независимо от приема пищи.

8. ДНЕВНИК КУРАЦИИ (с подписью куратора после каждого дня)

1.06.02

Больная чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Аппетит со-хранен. ЧСС=75 уд/мин.

Подпись:

3.06.02

←предыдущая  следующая→
1 2 



Copyright © 2005—2007 «Mark5»