Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2
Уральская Государственная Медицинская Академия
Курс Клинической Фармакологии
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О., больного: …………………..
Возраст: 70 лет Рост: 158 см Масса: 51 кг
Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Уральская
Профессия: пенсионерка
Лечебное учреждение: ГКБ № 7
Отделение: кардиологическое
Дата поступления: 27.05.02
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ГБ III ст., возрастной риск IV ст.
Ф.И.О. куратора:
Факультет:
Преподаватель:
Оценка:_____________
1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
При поступлении жалобы на сильную давящую боль за грудиной в области сердца. На момент курации жалоб не предъявляет.
2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симпто-мы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эф-фект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)
Когда началось заболевание больная не помнит. В 1997 году перенесла инфаркт миокарда, который ни с чем не связывает. До него было повышение АД = 180/100. После инфаркта беспокоили не постоянные умеренные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической нагрузки через 20-30 минут метров при ходьбе. Боли снимал нитроглицерин, проходили в течении 20-30 минут. Когда впервые обратилась к врачу не помнит. Назначенное лечение назвать затрудняется. Эф-фект от него назвать затрудняется, так как АД не измеряет. После возникнове-ния инфаркта миокарда больной было назначено лечение, которое она также не может указать. Далее у больной появились выше указанные боли в области сердца. Было так же назначено лечение, из которого она помнит нитроглицерин. Эффект от него – исчезновение болей через 20 минут. Причина госпитализации – обострение данного заболевания.
3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вред-ностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установ-ления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)
Родилась в Екатеринбурге. Наличие наследственных заболеваний в семье не отмечает. Закончила 10 классов. Работала учительницей в школе 35 лет. Нали-чие профессиональных вредностей: постоянные стрессы. Квартирные условия удовлетворительные.
Имеет двоих детей. Оба здоровы.
В 1997 году перенесла инфаркт миокарда. Аллергоанамнез спокоен. Гемо-трансфузий не было. Венерическими болезнями не болела.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.
Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожа и слизистые оболочки бледного цвета
Отеки не обнаружены
Лимфоузлы не пальпируются.
Органы дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая.
Эластичность, болезненность: нормальная, безболезненная
Голосовое дрожание: без особенностей
Дыхание: нормальное везикулярное
Хрипы: отсутствуют
Сердечно-сосудистая система
Деформаций грудной клетки в области сердца нет.
Границы сердца: расширены влево.
Границы относительной тупости сердца от срединной линии в см:
правая левая
в 3 межреберье: 4,0 6,0
в 4 межреберье: 4,5 9,0
в 5 межреберье: – 10,5
Поперечник относительной тупости: 4,5 + 10,5 = 15 см.
Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 4 см.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, не расщеплены шумы не выслушиваются.
ЧСС = 80 уд/мин.
Пульс: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, пра-вильного ритма, на симметричных сосудах одинаковый. Стенка сосудов вне пульсовой волны не определяется, безболезненная, эластичная.
АД = 150/80.
Органы пищеварения
Язык влажный, подвижный, бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, округлой конфигурации. При поверхностной паль-пации тонус брюшной стенки сохранен. Брюшная стенка участвует в акте дыха-ния.
Пальпация кишечника безболезненная, без особенностей.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень: по Курлову 10 (0)*8*7 см.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого «–».
Почки не пальпируются.
5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов)
Синдром артериальной гипертензии: АД= 150/80, гипертрофия левого желудоч-ка, расширение границ сердца влево.
Кардиальный, болевой: боли за грудиной в области сердца давящего характера.
Синдром постинфарктного кардиосклероза: приглушенные тоны сердца.
Хроническая сердечная недостаточность: не постоянные умеренные давящие боли, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической на-грузки через 20-30 минут метров при ходьбе.
6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови
дата эритроциты. ге-мог-ло-бин ЦП тромбоциты лей-ко-цит эози-но-фи-лы Па-лоч-коя-дер сег-мен-тоя-дер лимфо-ци-ты мо-но-цит СОЭ
120 5,6 77 21 2 3
Биохимический анализ крови
да
та об.
бе-лок альбу-мин.
глобу-лин. А/Г альфа 1 альфа 2 бе
та гамма креати-нин холе-сте-рин АЛТ АСТ
75,8 3,82 0,81 0,35
Тромбоэластограмма
дата ПТИ Фибриноген
79 20
Тромботест IV. Хронометрия. Нормокоагуляция.
Другие лабораторные и инструментальные методы исследования
ЭКГ: синусовый ритм, 68. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Ги-пертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Признаки субэпи-кардиального некроза в области передней стенки и боковой стенки левого же-лудочка. Ухудшение кровоснабжение миокарда.
1. ЛЕЧЕНИЕ
Режим: свободный (палатный)
Диета: стол № 10
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат (основ-ные синонимы, состав) Разовая доза
мл, таб, гр.
капли и или
проч. кг. Кратность введения Суточная доза Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведе-ние) Дата назна-чения Дата от-мены Длитель-ность кур-са Примечания
Кардикет
(изосорбида ди-нитрат)
Табл.
20 мгр.
3 р. в сут.
60 мгр Внутрь, после еды. Не разжевывая и запивая небольшим количест-вом воды.
Курс от 14 дней до 6-8 мес.
Поддержи-вающая доза может про-должаться годами.
Ренитек
Табл.
5 мгр.
2 р. в сут
10 мгр.
Внутрь, после еды. Запивать большим количеством воды.
Верапамил
Табл.
80 мгр.
2 р. в сут.
160 мгр.
Внутрь. Независимо от приема пищи.
8. ДНЕВНИК КУРАЦИИ (с подписью куратора после каждого дня)
1.06.02
Больная чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Аппетит со-хранен. ЧСС=75 уд/мин.
Подпись:
3.06.02
←предыдущая следующая→
1 2
|
|