Иммунная теория сепсис

В группе микробиологически верифицированных инфекций самая высокая летальность от инфекций, обусловленных грамотрицательными бактериями и грибами При этом мик-робиологическое подтверждение возможно лишь в полови-не случаев инфекций, а установление спектра возбуди-телей и их резистентности растянуто по времени. По-этому лечебная тактика инфекционных поражений основы-вается на клинически про являющихся синдромах, таких как сепсис, сопряженных с вы¬сокой летальностью

Проблема заключается в том, что вплоть до сегодняш-него дня при проведении и оценке результатов исследо-ваний отсутствует единое определение сепсиса. Напри-мер, в журнале Critical Care Medicine в 1986 г можно найти 5 различных определений сепсиса. Общим среди них явля¬ется только наличие очага инфекции. Понятия септицемии, бактериемии и сепсиса нередко используют, как взаимозаме¬няемые они имеют различную смысловую нагрузку. Часто применяют клинически неопределенное понятие септицемии, под которой понимают бактериемию, т. е. обнаружение возбу¬дитеЛЕЙ в гемокультуре одновре-менно с "септическими" сим¬птомами. В результате по-добного некритического использова¬ния понятия септице-мии возможна недооценка частоты воз¬никновения синдро-ма сепсиса, так как в 50% и более всех слу¬чаев сепси-са возбудители в крови не обнаруживают. С другой сто-роны, переоценивается эффективность терапевтических ме¬роприятии так как под понятие септицемии попадает бакте¬риемия с определенной симптоматикой такой как тахикардия и септическая температура

Микробиологический спектр сепсиса недостаточно изу-чен. Недостаточно эффективна также терапия сепсиса сопровождающаяся летальностью около 40% Высокая ле-тальность приписывается, по крайней мере частично, микробиологическим триггерам, таким как эндотоксины грамотрицательных бактерий, ведущим к активации кас-када цитокинов с повреждаю¬щим функциональным действи-ем. Поэтому возникает вопрос: может ли нейтрализация токсинов и/или модуляция воспалительных реакций, на-пример с помощью иммуноглобулинов по возможности сни-зить летальность у септических пациентов.

В последние годы произошло существенное изменение трактовки этиопатогенеза сепсиса, господствующего с начала века до недавнего времени. Это затронуло также и его терапию

Понятие сепсиса от микробиологии к клинической сущ¬ности

Классическое определение сепсиса было разработано в начале века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага, из которого непрерывно или периоди-чески в кровяное русло по¬падают патогенные возбудите-ли. В результате этого вторжения возникают субъектив-ные и объективные проявления болезни. Это классиче-ское определение, от которого многие не отказались и сегодня, малополезно для клинического использования

Пытаясь преодолеть существующие противоречия в пони¬мании патогенеза сепсиса, обозначить различающиеся по тя¬жести клинического течения его формы консенсусная конфе¬ренция общества критической медицины и торакаль-ных вра¬чей США предложила схему, представленную в табл 1 Согласно решению конференции определение сеп-сиса осно¬вывается на клинических критериях и не тре-бует обнаружения возбудителей в гемокультуре Сепсис определяют как систем¬ную реакцию на инфекцию (см табл 1) Он манифестирует в виде тахикардии, тахипноэ, из-менения температуры и лейко¬цитоза или лейкоцитопении Тяжелый сепсис (или септиче¬ский синдром) имеется то-гда когда сепсис отягощается при¬знаками дисфункции органов такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксе-мия или изменение сознания Септический шок определяют как тяжелый сепсис, сочетающийся с рефрактор¬ной к ин-фузионной терапии гипотонией

Похожая на бактериальный сепсис картина может воз-ник¬нуть без наличия первичной микробной инфекции. При этом возникает практически идентичная картина болезни и ее течения как вследствие микробной инвазии так и в результате первично неинфекционных причин, таких как травма, воспаление или интоксикация Если охватить в определении неинфек¬ционные причины, то этот синдром обозначают как синдром системного воспалительного от-вета (SIRS) (см табл 1) В каче¬стве связующего звена между микробным сепсисом и немикробным SIRS предпола-гают феномен транслокации бактерий и эн¬дотоксина из кишечника вследствие ишемии кишечника в ходе общего воспалительного процесса. Каждое определение сепсиса только ограниченно отражает многообразие клинической реаль¬ности Поэтому и предлагаемое американскими вра-чами опре¬деление сепсиса тяжелого сепсиса и септиче-ского шока не мо¬жет полностью охватить широкий спектр клинических симпто¬мов и изменений лабораторных пара-метров при септическом синдроме Но все же это важный первый шаг к общему клинически широко применяемому понятию сепсиса.

Инфекция

микробный феномен характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение в обычно стерильную ткань этих организмов

Бактериемия

Наличие живых бактерий в крови

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

системная воспалительная реакция на одну из множества тяже-лых клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей травма, ишемия экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как а-ФНО) Реакция манифестирует в виде возникновения ДВУХ или более признаков

температура выше,38'С или гипотермия ниже 36'С, тахикар-дия (ЧСС более 90 в минуту), тахипноэ (ЧД более 20 в ми-нуту или р^СО; менее 32 мм ст ст ) лейкоциты более 12 000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 10%

Сепсис

системная реакция на инфекцию реакция манифестирует в виде двух или более признаков

температура выше 38"С или гипотермия ниже 36 С, тахикар-дия (ЧСС более 90 в I минуту), тахипноэ (ЧД более 20 в 1 ми нут> или р^СО; менее 32 мм ст ст), лейкоциты более 12 000 в 1 мкл. или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы 6oiee 10%

Тяжелый сепсис

Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфу-зии или гипотонией, нарушения перфузии могут включать воз¬никновение лактат-ацидоза олигурии или острого изменения ментального статуса Яо не ограничиваются перечисленными, гипотония определяется как систолическое кровяное давления менее 90 мм рт ст или снижение систолического давления бо-лее 40 мм рт ст при отсутствии других причин гипотонии

Септический шок

сепсис с гипотонией (см выше), несмотря на адекватное воз-мещение объема вместе с нарушением перфузии, включающей по-явление лактат-ацидоза олигурии или острого изменения мен-тального статуса, но не ограничивается этими Пациенты при терапии сосудосуживающими или инотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения пер-фузии

Синдром полиорганной дисфункции

измененная функция органов у пациента с острой формой бо-лезни такого рода, что гомеостаз без вмешательства не мо-жет поддерживаться

Патофизиология сепсиса: от возбудителя к активации ме¬диаторов, вызванной токсинами

В центре внимания патофизиологии сепсиса теперь на-ходится не возбудитель а вызванная бактериальным ток-сином чрезмерная воспалительная реакция организма. В настоящее время полагают, что эта гипервоспачительная реакция иммун¬ной системы способствует развитию септи-ческого шока

В общем случае инфекция может проявляться тогда ко-гда микроорганизмы проникают через или обходят такие барьеры организма как кожа или слизистая. Токсические бактериаль¬ные продукты попадают в циркуляцию и акти-вируют системные защитные механизмы К ним относятся система компле¬мента и каскад свертывания, а также клеточные компоненты: нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клетки эндотелия. Акти¬вированные клетки продуцируют медиаторы, которые инициируют и поддерживают воспали-тельную реакцию. К этим ме¬диаторам относятся цитокины (фактор некроза опухоли — ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и др., кинины метаболиты ара-хидоновой кислоты, фак-тор активации тромбоцитов и оксид азота. Гипервоспа-лительная реакция организма может вместе с микробными токсинами привести к повреждению клеток нарушению перфузии и в итоге к шоку полиорганнои недостаточно-сти и смерти.

Терапия сепсиса, от антибиоза к иммунной модуляции

Концептуальная смена патофизиологического понимания септического синдрома находит свое отражение также в изме¬нении терапевтического подхода, который теперь, помимо антимикробных мер, включает нейтрализацию ток-синов и им¬мунную модуляцию разрегулированных защитных реакции.

К стандартной стратегии терапии сепсиса относятся ра введение антибиотиков, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, реанимационные меро-приятия (диа¬лиз, механическая вентиляция) и использо-вание вазоактивных медикаментов. Несмотря на методы терапии сепсис, как и пре¬жде, сопряжен с летальностью 30—40%, которая при клиниче¬ских признаках септическо-го шока составляет уже 40—75%

В последние годы отмечено повышение частоты случаев сепсиса Частота возникновения тяжелого сепсиса (сеп-тиче¬ского синдрома) в больницах США повысилась на 139%' с 73,6 до 175,9 случаев на 100 000 человек, ко-торые находились больницах с 1979 по 1987 г. Это повы-шение может с объяснено различными причинами улучше-ние реанимационных технологий, позволяющих сохранять жизнь особо подверженным инфекциям пациентам групп риска — новорожден¬ным и людям преклонного возраста, увеличение инвазивных терапевтических методов, про-гресс химиотерапии и иммуноте¬рапии злокачественных заболеваний и, наконец, увеличением числа больных СПИДом. Так, например, 44% из 980 пациентов с сепси-сом между 1979 и 1989 г в Университетской клини¬ке в Берлине имели в качестве основного заболевания злока-чественные опухоли и лейкозы/лимфомы или подвергались иммуноподавляющей терапии

Повышенная