Инфекционные болезни: хронический вирусный гепатит

Фамилия: Цыпкин

Имя: Геннадий

Отчество: Валентинович

Возраст: 40 лет

Дом. Адрес: ул. Двинская 4 кв 58

Профессия: водитель, место работы - морской порт

Дата поступления: 25.12.96

Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический ви-русный гепатит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, не-домогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась темпе-ратура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икро-ножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.

На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтуш-ность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Бот-кина.

Эпидемиологический анамнез:

Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с живот-ными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворитель-ное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две не-дели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Дру-гих парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмеша-тельств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).

История жизни больного.

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умствен-ном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственни-ки, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболева-ния, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболева-ния у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День болезни: 32ой.

День пребывания в стационаре: 22ой.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложе-ние правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чис-тые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответст-вует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной кон-фигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 меж-реберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голо-совое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхно-стью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межребе-рье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 8 см

слева 8 см

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везику-лярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхно-стной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечает-ся.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной облас-ти определяется безболезненная, ровная,