Инфекционные эндокардит, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Л.Ф. Руднева

Инфекционные эндокардиты.

Кардиомиопатии.

Миокардиты.

Перикардиты.

Учебно-методические рекомендации для

студентов

Тюмень

1998 г.

Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслужен-ный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.

Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета ТГМА

1998 г.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ.

Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с пре-имущественным поражением клапанов сердца. Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита. Первичные формы чаще развиваются при сепси-се различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вслед-ствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или про-тезирования клапанов.

Этиологические факторы инфекционного эндокардита:

1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).

2. Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).

3. Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).

Патанотомия и патогенез.

Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митраль-ного клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с раз-витием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капил-ляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).

Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая, инфек-ционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефри-та, гепатита, спленомегалии), дистрофическая. В миокарде обнаруживают токсиче-скую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард пора-жается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца на-ходят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегета-ций (полипозные тромботические наложения).

Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2) подо-страя, 3) затяжная. Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекци-онного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипич-ную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).

Диагноз инфекционного эндокардита:

1. Общие и периферические симптомы:

 гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;

 “землистый” цвет кожи;

 петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);

 геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах);

 узелки Ослера (на пальцах рук и ног);

 лимфоаденопатия;

2. Висцеральные поражения:

 сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, мио-кардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;

 почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит;

 гепато- и спленомегалия;

 синовиты суставов: артральгии, артриты;

3. Осложнения:

 геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, крово-излияния в сетчатку (пятна Рота);

 тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;

 ДВС - синдром;

 септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга;

 диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, мио-карда, пиелонефрит;

 острая почечная недостаточность;

 острая сердечно-сосудистая недостаточность;

 острая почечно-печеночная недостаточность;

4. Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:

 ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки гипертрофии лево-го или (и) правого отделов сердца;

 ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца (если их размеры более 5 мм);

5. Лабораторные методы исследования:

 периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофиле-зом, ускорение СОЭ;

 биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, би-лирубина, остаточного азота, мочевины и др.;

 характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интер-валом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;

 анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия;

Достоверный диагноз инфекционного эндокардита.

1. Лихорадка.

2. Шум в сердце.

3. Эмболии.

4. Бактериемия.

5. Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ.

Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.

1. Лихорадка неясного генеза.

2. Шум в сердце или эмболии.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:

1. С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчан-ке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).

2. С врожденными пороками сердца.

3. С кардиомиопатиями.

4. С миокардитами.

5. С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.

6. С сепсисом.

7. С онкозаболеваниями.

Лечение инфекционного эндокардита.

Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния, диета - стол № 5,7,10 по Певзнеру (в зависимости от поражения висцеральных органов).

Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается по-сле забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных анти-биотиков широкого спектра действия .

Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита

(до результатов посева):

 ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);

 ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;

 цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;

 тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;

 рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;

Рекомендуемые сочетания антибиотиков при эмпирическом

лечении инфекционного эндокардита:

 ампицилин+гентамицин (при признаках интоксикации);

 ванкомицин+ гентамицин+пиперациллин (у инъекционных наркоманов, больных на гемодиализе, с постоянным венозным катетером);

Этиологическое лечение инфекционного эндокардита:

 применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, устойчивого к -лактамным антибиотикам);

 применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к -лактамным антибиотикам;

 применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении аэробных грамотрицательных палочек;

 применяется амфотерицин В (1 г)  фторцитозин при выявлении грибковой этиологии;

Симптоматическое лечение:

 коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных на-рушений, дезинтоксикационная терапия;

 лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);

 применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);

 санация очагов инфекции;

 оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных ос-ложнений инфекционного эндокардита;

показаниями к оперативному лечению