История болезни

ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой:

профессор

Б. Е. Гребёнкин

Преподаватель:

Унгвицкая И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Рахманова Ирина Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕД., положение продольное, первая позиция, переднее предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения, ОАА

Куратор: студент

IV курса, лечебного

факультета, группы 412

Вшивков Р. М.

Время курации:

29.03.04-6.04.04

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

I. Рахманова Ирина Николаевна

II. Возраст: 35 лет (1969 год рождения)

III. Национальность: русская

IV. Образование; высшее

V. Профессия: бухгалтер

VI. Домашний адрес: г. Очёр, ул. Кирова 34-37

VII. Дата поступления:17.03.2004.

VIII. Дата начала курации: 29.03.2004

IX. Женскую консультацию посещала по месту жительства регулярно с 11 недель бере-менности

X. Жалобы в момент начала курации: на момент курации, ни каких жалоб не предъявля-ла

АНАМНЕЗ

1. ANAMNESIS VITAE: Родилась в г. Очёр в 1969 году в семье рабочих, первый ребенок в семье, есть двое братьев. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, в 1991 году закончила ПГУ. В брак вступила в 20 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда оценивает как хорошие. Условия быта - удовлетворительные - живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая актив-ность - до беременности вела активный образ жизни. Сон - обычно нормальный, в среднем 8 часов, иногда засыпает с трудом.

2. Наследственность: мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от ге-моррагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Оба брата здоровы. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного слу-чая, никакими заболеваниями не страдали.

3. Аллергологический анамнез: имеется аллергия к лекарственным препаратам ряда пенициллина (сыпь по всему телу), атопических аллергических реакций нет.

4. Менструальная функция: менструации начались в 14 лет, установились с 14 лет, регулярные, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные.

5. Половая жизнь: началась с 20 лет, в брак вступила в 20 лет (брак зарегистрирован), мужу 27 лет, здоров, по профессии - военный. Контрацепция – с 1993-1998 ВМС, за-тем предохранялась презервативами.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает.

7. Детородная функция: I беременность в 1992 году, роды срочные в 38 недель, с ос-ложнениями (родовая травма новорожденного), - родился мальчик, вес 3200, рост 52 см, ребёнок инвалид, умер в возрасте 6 лет. Послеродовый период протекал без ос-ложнений. 2 беременность в 1998 году, закончилась срочными родами. Учитывая ОАА, по желанию женщины было проведено кесарево сечение. Родился мальчик, вес – 3450, рост – 54 см, здоров по настоящее время. Абортов, выкидышей не было.

8. Течение настоящей беременности: Настоящая беременность третья по счету.

а) дата последней менструации: 20 июня 2003 года

б) течение первой половины беременности: на учете с 11 недель, в 16 недель пе-ренесла ОРВИ, без подъёма температуры, получала симптоматическую терапию, полно-стью обследована. В сроке беременности 12 недель получала витамин Е (100мг 2 раза в день), метионин (по таблетке 3 раза в день), папаверин (по таблетке 2 раза в день, в тече-ние 10 дней), постоянно принимала матерну (1 таблетка в день).

в) дата первого движения плода: 20 сентября 2003 года

г) течение второй половины беременности: посетила 15 раз; В сроке 30 недель получала: глюкоза с вит. С в/в №7, вит. Е, папаверин (по 1 таблетке 2 раза в день), фо-лиевая кислота (по таблетке 3 раза в день, в течение 10 дней) группа крови IV Rh + ,

ОА крови, от 18.03.04.

Показатель

Значение

Эритроциты 4.25х1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Тромбоциты 190х103/л

Лейкоциты 6.8х109/л

СОЭ 35 мм/ч

ОА мочи, от 18.03.04.

Показатели 18.03.04.

Индикан

20 мг/сут

Мочевина

25 г/сут

Мочевая

кислота

150 г/сут

Креатинин

200 мг/сут

Са 100 мг/сут

Na 4 г/сут

Mg 95 мг/сут

Сl 3,5 г/сут

Фосфаты

0,35 г/сут

17- кето-

стероиды 7 мг/сут

Белок

------

Б/Х крови, от 19.03.04.

Показа-

тели 19.03.04.

Общ. белок 69

Альбум 52.%

К 4 ммоль/л

Na 145 ммоль/л

Aст 12 ЕД

Aлт 12 ЕД

Мочевина

6,5 ммоль/л

Креатинин

0,12 ммоль/л

Мочев.

к-та

0,08

Биллируб.

10,8 мкмоль/л

-амилаза 32

Глюкоза

3,33 ммоль/л или г/л

Сиаловые

кислоты 62

Тимол. проба 0

Коагулограмма.

Фаза Тест

Первичный гемостаз Время свертывания крови по Ли- Уайту (мин)

Количество тромбоцитов в 1 л

Величина МА тромбоэлатограммы (мм)

Адгезивность тромбоцитов в % 5

200

45

23

Коагуляция

Время рекальцификации(с)

Толерантность плазмы к гепарину

Величина К+2К тромбоэластограммы (мин)

Протромбиновый индекс в (%)

Проакцелерин (%)

Проконвертин (%)

Фактор Стюарта (%)

Тромбиновое время (с)

Свободный гепарин (с)

Концентрация фибриногена в плазме (г/л) 120

8

32

100

100

100

45

Фибринолиз Время спонтанного фибринолиза (ч) 5

ОА крови, от30.03.04.

Показатель

Значение

Эритроциты 4.18 х1012/л

Гемоглобин 120 г/л

Тромбоциты 190х103/л

Лейкоциты 6.9 х109/л

СОЭ 33 мм/ч

Реакция Вассермана отр

Реакция на ВИЧ антитела на ВИЧ не обнаружены.

Консультация окулиста: Зрение: острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева OD=0,1/0,1= -3,5 OS= =0,1/0,1= -3,5. Ориен-тировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагае-мых предметов определяет правильно. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD OS четкие, - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна.

Консультация терапевта. Заключение: беременность 34 недели.

В женской консультации г. Очёра проходила психопрофилактическую подготовку к ро-дам: посетила 8 занятий.

Объективное исследование

А. Общее исследование

I. Общее состояние: удовлетворительное, рост 169 см, вес 80 кг. Телосложение нормо-стеническое, умеренного питания. Осанка прямая, походка ровная. Температура тела на момент осмотра 36,30С. Выражение лица спокойное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологического цвета, тургор сохранён. Видимые сли-зистые: бледные, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, не ломкие. Под-кожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации безболезненна. Пигмен-таций и кожных высыпаний нет. Отёков не было. Форма шеи обычная, контуры ров-ные. Рост, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела не нарушены. Мышцы развиты умеренно. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвиж-ные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений сохранён.

• Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостени-ческая. Над- и подключичные ямки маловыражены, сглажены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Позвоночник не искривлен. Тип дыхания смешанный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхании. ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание везикулярное. Побочные дыха-тельные шумы отсутствуют.

• Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обна-руживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечно-стей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные; расчленений,