История болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Цапко Андрей Павлович.

Диагноз: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.

Куратор: Студент 4** группы IV курса

лечебного факультета С.С.Г.

Время курации: 19 – 23.04.2004 г.

Дата сдачи истории болезни: 23.04.2004 г.

Пермь - 2004

.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: ***

Возраст: 34 года.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Семейное положение: женат.

Образование: неполное среднее.

Профессия и место работы: Разнорабочий.

Домашний адрес: п. Северный коммунар * Сивинский рай-он Пермской области.

Дата поступления: 15.04.04 г.

II. ЖАЛОБЫ.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом. Беспокоит зуд больше вечером.

III. ANAMNESIS MORBI.

Пациент считает себя больным с 15 лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы. По словам больного, в этот период он испытал сильный стресс. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Врачом был назначен метатрексат, лечение, по словам пациентаЮ оказалось не эффективным. Ежегодно в зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Пациент каждый год лечился в местной больнице препаратом метатрескат, т.к. других препаратов нет. Лечение перенес без осложнений, выписан с улучшением. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Последнее обострение возникло в конце января 2004 г. Пациент ничем не лечился, к дерматологу не обращался. В стационар поступил 15.04.04 г.

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 25 октября 1979, был 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Занимался спортом – лёгкая атлетика. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. В настоящее время женат, трое детей. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное. Курит давно (примерно с 20 лет), выпивает. Образование неполное среднее. Работает не по специальности, работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, пребыванием на холоде, стрессовыми ситуациями. Кровь не переливалась, донором не был. Перенёс ножевое ранение в 1999г.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственный анамнез: отец с 19 лет страдают псориазом.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 164 см. Масса - 62 кг. Телосложение по астеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Зев, глотка без изменений. Форма живота округлая. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Отеков нет. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

VI. STATUS LOCALIS.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов.

Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.

Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

На спине, а также в области бедер и голеней имеются очаги разрешившегося псориаза, представленные кольцевидными образованиями диаметром 5-10 см, с уплощением и гипопигментацией в центре.

Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.

Результаты специальных методов исследования:

При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование на грибок и СКВ – отрицателен

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия. Повод так судить дают следующие факты:

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.

2. Наличие триады псориатических феноменов.

3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".

4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в зимний период.

5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Псориаз