История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Суворов Борис Александрович

Пол: Мужской

Возраст: 05.02.1939 (64 года)

Адрес: г. Москва, Сусанина ул., д. 29, кв.16

Телефон: 1234567

Место работы: инвалид 2 группы

Дата и время госпитализации: 25.04.2004 в 12:35

Поступил в 11 т/о 25.04.2004 в 15.00

Диагноз при поступлении: хронический бронхит, обострение. Правосторонняя пневмония в стадии разрешения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Общую слабость, снижение работоспособности, незначительные неприятные ощущения в области сердца без иррадиации, иногда ощущение перебоев в работе сердца. Одышка с затрудненным выдохом, усиливающаяся при физической нагрузке при перемене климатических условий (при холодной, ветренной погоде), сопровождающаяся кашлем с трудно отделяемой вязкой мокротой желтоватого цвета в небольшом количестве. Изжога, чувство тяжести в эпигастрии после приема обильной пищи. Похолодание в областях стоп, сжимающие боли в икроножных мышцах при ходьбе, проходящие в покое.

ANAMNESIS MORBI

В течение 20 лет наблюдается обострения хронического бронхита. Частота обострений несколько раз в год - после простуд, в сырое, холодное время года (осень, ранняя весна) или после перенесенных ОРВИ. Проявляется в виде кашля со слизисто-гнойной мокротой с затянувшимся течением. С октября 2003 года на фоне очередного обострения появилась одышка с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой. Отмечался также подъем температуры в среднем до 38 С. В поликлинике по месту жительства ставили диагноз: обострение обструктивного бронхита на фоне ОРВИ, на фоне лечения (антибиотики, теопек) отмечалось улучшение состояния. В январе 2004 года состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39 С, появились – чувство тяжести и «заложенности» в грудной клетке, одышка, сильные колющие боли в задне-нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Госпитализирован в ГКБ № 55, где был поставлен диагноз: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. На фоне лечения отмечалось разрешение пневмонии, однако сохраняющаяся одышка, замедленная рентгенологическая динамика вызвала подозрение в плане наличия онкопроцесса. Обследован в онкодиспансере по месту жительства, с подозрением на опухоль правого легкого был направлен в НИИГХ ММА им. И.М. Сеченова для обследования. При обследовании (бронхоскопия, КТ) опухоли легкого обнаружено не было. В оперативном вмешательстве пациент не нуждался был выписан на амбулаторное наблюдение.

Последнее ухудшение в течение нескольких дней до настоящей госпитализации, когда после простуды появились выше описанные жалобы (см. жалобу при поступлении), госпитализирован в ГКБ № 23 им. Медсантруд.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Москве в 1939 году. Первый ребенк в семье (есть младшая сестра). На момент рождения ребенка матери было 22 года, а отцу – 25 лет. Темпы роста и развития были нормальными, от сверстников в развитии не отставал. После окончания школы поступил в медицинский институт, но через год забрал документы.

Был женат, но 15 лет назад развёлся, имеет сына 31 года.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материально обеспечен удовлетворительно. Питается регулярно.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 23 года. Последнее время работал токарем. Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой. Не отрицает наличие профессиональных вредностей.

Курил с 20 лет в среднем чуть меньше одной пачки в день, но 3 года назад резко бросил. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: 1975 год – удаление паховой грыжи, 1991 год – литотрипсия; травма головы, глазные болезни, периодически грипп, ОРВИ.

Артериальная гипертензия: max давление 170/100, рабочее – 130/80. Лечение не получает. Гемотрансфузий не было. Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.

STATUS PRESENS

Состояние нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 175 см., вес 73 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8 C*.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка бочкообразной формы. Грудная стенка выбухает, особенно в заднебоковых отделах, межреберные промежутки увеличены и втянуты внутрь. В акте дыхания активное участие принимают вспомогательные дыхательные мышцы, особенно грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная. Во время вдоха вся грудная клетка поднимается вверх, а во время выдоха – расслабляются дыхательные мышцы и грудная клетка опускается в исходное положение. Отмечается сглаженность и выбухание под- и надключичных ямок. Обнаруживается уменьшение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. При сравнительной перкуссии – звук легочный с выраженным коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки перкуторный звук несколько укорочен. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 2 см, слева 3см.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.

Нижние границы легких

Топографические

линии Правое

легкое Левое

Легкое

Окологрудинная VII ребро -

Среднеключичная VIII ребро -

Передняя подмышечная IX ребро VIII

Средняя подмышечная X ребро IX

Задняя подмышечная XI ребро X

Лопаточная XII ребро XI

Околопозвоночная остистый отросток I

поясничного позвонка остистый отросток XII

грудного позвонка

При аускультации выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, а также обращает на себя внимание наличие большого количества сухих свистящих хрипов среднего и высокого тембра, особенно отчетливо выслушиваемых в фазу выдоха при форсированном дыхании. Справа ниже угла лопатки бронхо-везикулярное дыхание. Дыхание поверхностное и учащенное (30 ударов в минуту). Экспираторная одышка. Наблюдается ослабление голосового дрожания. При бронхофонии установлено, что слова, произносимые больным, неразличимы, выслушивается неясное гудение.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок определяется слева от грудины. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнутри от правого края грудины в IV межреберье; левая – на уровне среднеключичной линии в V межреберье; верхняя – верхний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Тоны сердца ослаблены в I и III аускультативных точках. Наблюдается акцент II тона на аорте. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. На момент исследования АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) – одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено.

Состояние вен нормальное, капиллярный пульс не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики не отмечается. Имеются рубцы от грыжесечения