История болезни (стенокардия)

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней

заведующий кафедрой

профессор, ДМН

Вознесенский Н.К.

ассистент

Савиных Е.А.

история болезни

по пульмонологии и

кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного

факультета группы Л-317

Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

3.национальность- русская.

4.образование- среднее.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед гла-зами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли ко-лющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровож-даются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

II.Общие жалобы:

Слабость, недомогание.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 при-ступа с резким повышением АД, головокружением, мелькани-ем мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, при-нимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, ра-ботала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрица-ет.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсут-ствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

2.Сознание - ясное.

3.Положение больного – активное.

4.Конституция – гиперстеник.

5.Телосложение – правильное.

6.Рост – 162 см.

вес – 75 кг.

Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластич-ность снижена.

Видимые слизистые

Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изги-бы.

Суставы

При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр:

•форма грудной клетки –нормостеничная

•над- и подключичные ямки выражены незначительно;

•симметричность ключиц;

•выраженность угла Людовицы;

•направление ребер умеренно косое;

•эпигастральный угол приблежается 90°;

•лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

Динамический осмотр:

•ЧД = 20;

•тип дыхания грудной;

•движение грудной клетки при дыхании равномерное;

Пальпация:

•резистентность межреберных промежутков;

•голосовое дрожание не изменено;

Перкуссия:

•высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

•ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое

Окологрудин. линия 5 м/реберье ---

Ср.ключичная линия VI ребро ---

Передне подмышечная линия VII ребро VII ребро

Ср.подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задне подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Остистый отросток XI гр. позвонка Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких

Топографическая

Линия Подвижность нижнего края легкого, см

правого левого

На вдохе На выдохе суммарная На вдохе На выдохе суммарная

Среднеключичная линия 2-3 2-3 4-6 -- -- --

Ср. подмышечная линия 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8

Лопаточная линия 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6

Аускультация:

•над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.

•патологических хрипов нет.

•соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

•видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

•выпячиваний области сердца нет.

•видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

•верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

•увеличения живота нет.

Пальпация:

•состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

•артериальный пульс:

1)симметричный; 5)полный;

2)ритмичный; 6)большой;

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

4)твердый ;

•верхушечный толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.

•дрожания грудной клетки нет.

•патологических пульсаций нет.

•трения перикарда нет.

Перкуссия:

•границы относительной сердечной тупости: