Пример: Транспортная логистика
Я ищу:
На главную  |  Добавить в избранное  

Медицина /

История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом

←предыдущая  следующая→
1 2 3 



Скачать реферат


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.

Возраст

1933 год рождения

Пол

Мужской

Национальность

Место работы

Пенсионер

Домашний адрес

Дата поступления в клинику

11.03.00

Диагноз при поступлении Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетра-синдромом.

ЖАЛОБЫ

На слабость в руках, онемение в кисти, похудение, простреливающие боли в правой ноге, левой руке. Парастезии по типу «ползания мурашек» в верхних и нижних конечностях.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болеет в течение 1-1,5 лет, заболевание началось с правой руки. Медленно прогресси-рует.

RT шейного отдела спинного мозга от 7.03.00, межпозвонковая грыжа С4-С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование по-звоночного канала на уровне С4-С6.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в срок. Родовых травм не было. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное.

Курит в течение 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Употребление наркотиков, зло-употребление спиртными напитками отрицает.

Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания у себя и своих близ-ких отрицает. 10 лет назад был передний вывих левого плеча. В 1992 г перенёс воспаление лёгких.

До ухода на пенсию работал водителем.

Аллергоанамнез не отягощён.

Наследственность не отягощена.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выраже-ние лица живое. Телосложение пропорциональное. Рост 167 см, вес 62 кг.

Индекс Кетле = вес/рост(м2) = 62/1,672  22,2 (недостаточная масса тела: N = 23-25)

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, гладкие, слегка мутные.

Сыпи нет.

Слизистая оболочка рта розового цвета, влажная, патологических образований и высы-паний нет.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. От-мечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, не-возможность полного разгибания при активных и пассивных движения.

Походка нормальная. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Отме-чается ограничение движения в шейном отделе позвоночника, больше при повороте в правую сторону.

На момент осмотра температура тела 36,8 С0.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетвори-тельное. гортань нормальной формы. Припухлостей нет. При пальпации безболезненная. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыха-тельных движений 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.

При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезнен-ности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дро-жание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.

Данные топографической перкуссии:

Справа Слева

Поля Кренига 6 см 6 см

Высота стояния верхушек спереди 4см выше ключицы 4см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади На уровне 7-го шейного позвонка На уровне 7-го шейного по-звонка

Нижние границы лёгких.

l. parasternalis 6 ребро Нижний край 4-го ребра

l. medioclavicularis Нижний край 6-го ребра Нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l. axillaris media 8 ребро 8 ребро

l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10 ребро

l. paravertebralis 11 ребро 11 ребро

При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсации не визуализируют-ся.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиальнее левой средне-ключичной линии, шириной 1,5 см, невысокий, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

При перкуссии границы:

относительной сердечной тупости:

верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;

абсолютной сердечной тупости:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Шумов нет.

Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный, хорошего на-полнения и напряжения 86 в минуту. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт. ст.; на левой руке - 115/80 мм рт. ст.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Су-хости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек розового цвета.

Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

Язык розовый, влажный, необложеный, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет.

Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов.

При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыха-ния. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образо-ваний нет. Эпигастральной пульсации нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной кон-систенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нис-ходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещае-мы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезнен-ный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову: 9/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мерфи отрицательные.

Селезенка не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ

При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечно-сти кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспус-кание нормальное ~5 раз в день, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мо-чи и гематурия отсутствует.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шее нет. Глазные

←предыдущая  следующая→
1 2 3 



Copyright © 2005—2007 «Mark5»