Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО Шевляков Олег Александрович
2. Пол мужской
3. Возраст 11 лет
4. Адрес г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв. 44
5. Профессия учащийся средней школы №22, 6 д класса
6. Родители
мать: Шевлякова Ольга Александровна, 34 года, лаборант.
Непереносимости лекарственных препаратов – нет.
На учёте не состоит.
7. Дата и время поступления 13. 04. 99 г.
8. Кем направлен – поликлиника № 3
9. Куда направлен – Городская клиническая больница №3
10. Диагноз направившего учреждения:
острый панкреатит.
11. Клинический диагноз:
Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки. Дискинезия желчных путей по гипомоторно-му типу.
12. Окончательный диагноз:
первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.
13. Исход заболевания – улучшение.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Отмечает жалобы на незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в об-ласти желудка после еды; снижение аппетита; слабость, вялость.
При поступлении жаловался на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от приёма пищи.
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро утром 12.04.99 г., когда пожаловался на боль в животе. Мама дала ребёнку таблетку но-шпы и таблетку фестала. Боль уменьшилась. В школе съел пирожок с мясом. Через несколько часов дома, дома (10 часов вечера) вновь появились сильные сильные, острые, схваткообразные боли в эпигастральной области, которые иррадиировали вниз живота. Вызвали скорую помощь. Сделали клизму. Мама отказалась от консультации хирурга в ДКБ. Утром вновь возникла острая боль в эпигастрии, вновь вызвали скорую помощь. Проконсультирован хирургом, острое хирурги-ческое заболевание исключено. Направлен на стационарное лечение в детское отделение больницы ХБК. Было произведено обследование, в результате которого был поставлен диагноз – эрозии две-надцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей по гипомоторному типу. Назначено лечение, в результате которого состояние больного улучшается. На день курации боли в эпигастральной области значительно уменьшились, температура тела нормальная, аппетит нормализуется, сохраня-ется слабость.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родился от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные физиологичные. При рождении закричал сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса = 3600 г, рост = 52 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 32 см. Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3800 г.
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм вве-дён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. Первые зубы прорезались в 6 мес, к году было 8 зу-бов. Говорить первые слова начал на 10 мес, в 1,5 года – формировал целые предложения. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и кол-лективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.
3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ.
Аллергологический анамнез не отягощён.
На диспансерном учёте не состоит.
Гемотрансфузий не производилось.
Наследственность не отягощена.
Единственный ребёнок в семье. Жилищно-бытовые условия хорошие. Нагрузка в школе и дома умеренная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом) не состоял. Дис-функций кишечника последние 3 недели не было. Больному были проведены профилактиче-ские прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА
Осмотр 23.04.99.
Температура тела 36,6С. Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Телосложение правильное. Астенический тип.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Тургор тканей нор-мальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями и между собой.
Мышечная система.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаруже-но. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах ко-нечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
Костная система.
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации ли-цевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка.
Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность по-звонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
Нервная система.
Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. С ок-ружающими общителен.
Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотон-ность, афония) не выявлено.
Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив.
Чтение, письмо, счёт не страдает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кер-нига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений.
Рефлексы: глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, колен-ный, ахиллов рефлексы). Кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов не обнаружено.
Координация движений и чувствительность не изменены. Дермографизм розовый, стойкий.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не разду-ваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 2О в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Обе половины грудной клетки равно-мерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация. Форма грудной клетки правильная, симметричная, деформаций нет, при пальпа-ции безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек:
- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы
- сзади: на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см.
Нижние границы лёгких :
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия лёгочного края не изменена.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсут-ствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяет-ся умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
Граница Относительная сердечная тупость
Правая На
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
|
|