Пример: Транспортная логистика
Я ищу:
На главную  |  Добавить в избранное  

Медицина /

История болезни - Детские болезни (инфекция мочевыводящих путей)

←предыдущая  следующая→
1 2 3 4 



Скачать реферат


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО

Терёхина Татьяна Юрьевна

2. Пол

женский

3. Дата рождения

8.12.97 г. (1год 4 месяца)

4. Адрес

г. Краснодар, ул. Морская д. 4, кв. 58

5. Родители

 мать: Терёхина Галина Ивановна, 24года, не работает

 отец: Терёхин Юрий Михайлович, 39 лет, ЧП - охрана

7. Дата и время поступления

30.5.99 г., 1520 час

8. Кем направлена

поликлиника № 5

9. Куда направлена

Городская клиническая больница №3, детское отделение

10. Диагноз направившего учреждения

Инфекция мочевыводящих путей

11. Диагноз при поступлении

Инфекция мочевыводящих путей

12. Клинический диагноз

Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Со слов матери ребёнок беспокоен, при мочеиспускании пла-чет, запах мочи резкий, неприятный; жалуется на учащённое моче-испускание малыми порциями.

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явле-ниями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызы-вали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней на-зад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначе-но лечение: фуразолидон 1/4 таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты - 3000). В ре-зультате проведённых мероприятий значительного улучшения в со-стоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в дет-ское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в тече-ние всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сра-зу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естествен-ном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

V. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Мать больного ребёнка отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.

Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, АКДС, против полиомиелита.

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных веществ отрицает. Аллергия на молоко, красные продукты.

Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

VII. СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)

АНАМНЕЗ

Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нор-мам.

В семье 2 детей: кроме Тани ещё одна девочка – 4 года.

Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызы-вает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.

VIII. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – сотрудник частного предприятия. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Про-должительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка.

IX. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На мо-мент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

X. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОС-МОТРА

Температура тела 36,7С. Общее состояние больной удовле-творительное.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 74 см, вес 9.700 кг, окружность головы 46 см, окружность груди – 45 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чис-тые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны подниж-нечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной конси-стенции, не спаянны с окружающими тканями.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конеч-ностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутству-ет.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, бо-лезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чёт-ки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации кос-тей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при дви-жении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «ба-рабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собствен-ной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Эмоционально устойчива.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Состояние черепных нервов

1-я пара—обонятельные нервы

Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-я пара —зрительный нерв

Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения опреде-ляются в полном объёме.

3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвер-генцию и аккомодацию сохранена

5-я пара —тройничный нерв

Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувстви-тельность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.

Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней че-люсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворитель-ное. Мандибулярный рефлекс в норме.

7-я пара—лицевой нерв

Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Ла-гофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара—преддверно-улитковый нерв

Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы

Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слю-ноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в преде-лах нормы.

11-я пара—добавочный нерв

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопа-ток, подъем руки выше горизонтали больная выполняет без затруд-нений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.

12-я пара—подъязычный нерв

Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лу-чезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

Патологические рефлексы:

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Ма-ринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный

←предыдущая  следующая→
1 2 3 4 



Copyright © 2005—2007 «Mark5»