Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Национальный медицинский университет
им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова
Руководитель группы асс. Н.И. Залоева
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больной: x
Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
обострения.
КУРАТОР студент V курса, 14 группы
I лечебного факультета
Герасименко Людмила Борисовна
Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.
К И Е В - 1997
I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я
Больной : x
Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)
Пол : мужской
Домашний адрес : Харьковский р-н,
Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик
Дата заболевания : 24.02.97
Дата обращения к врачу: 27.02.97
Дата поступления в стационар: 27.02.97
Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический
холецисто-панкреатит в стадии обострения.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
обострения.
II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О
А. При поступлении в стационар.
Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье,
тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по-
темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш-
цах.
Б. В момент курации
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас-
тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье,
слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.
Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно
24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура
(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство
недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С,
усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97
- головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая
слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен
диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос-
тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно-
бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра-
вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.
Был доставлен в стационар службой скорой помощи.
IV. Э П И Д А Н А М Н Е З
Со слов больного в контакте с заведомо больными не
состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в
столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле-
ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.
Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых
продуктов, после употребления которых появляется понос. Так
же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,
витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги-
ческие реакции у кровных родственников не замечал.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про-
текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от
сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.
Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс
операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад
перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит
по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.
Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого-
лизм, психические заболевания отрицает. Курит.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.
Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя-
жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.
Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел-
тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко-
жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая
клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.
Больной правильного телосложения.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172
см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор-
ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус-
тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений
кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста-
вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа-
ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний,
деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас-
ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет-
ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши-
ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50
ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово-
го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не-
которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без
видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные
пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.
Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте
дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней
брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового
цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не
определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас-
ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.
Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера
- слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,
Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край
печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс-
тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред-
не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от-
рицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет-
ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не
принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды-
хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер
и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При
сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над
пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус-
культации легких на симметричных участках выслушивается ве-
зикулярное дыхание.
Боли в поясничной, надлобковой областях
←предыдущая следующая→
1 2 3 4