Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 40 лет
Дом. Адрес:
Профессия: водитель, место работы - морской порт
Дата поступления: 25.12.96
Диагноз, с которым больной направлен в стационар: Хронический ви-русный гепатит.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.
Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, не-домогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась темпе-ратура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икро-ножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.
На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.96) появилась желтуш-ность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Бот-кина.
Эпидемиологический анамнез:
Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с живот-ными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворитель-ное. Во второй половине октября выезжал в Калининскую область на две не-дели, где пил воду из децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 1996 года был привит от дифтерии. Дру-гих парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмеша-тельств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии не выявлено).
История жизни больного.
Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умствен-ном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.
Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.
Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственни-ки, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболева-ния, туберкулез не переносили.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболева-ния у родителей, детей отрицает.
Объективное исследование состояния больного.
День болезни: 32ой.
День пребывания в стационаре: 22ой.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложе-ние правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чис-тые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответст-вует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной кон-фигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя на 3 ребре у левого края грудины
левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 меж-реберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.
Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голо-совое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхно-стью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 межреберье 10 межребе-рье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 8 см
слева 8 см
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везику-лярное дыхание, хрипов и шумов нет.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
|
|