История болезни - Инфильтративный туберкулез

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА: Фтизиатрии

ЗАВ.КАФЕДРОЙ:

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечеб-ного факультета

Чухраева Елена Александровна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич

Возраст 29 лет

Место

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

Место работы,

должность Курскросгазстрой, газоэлек-тросварщик

Дата

поступления 18.06.1997

курации 10.02.1998-18.02.1998

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В про-шлом туберкулезом не болел.

ANAMNESIS VITAE

Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые усло-вия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Ра-бота газоэлектросварщика нерегулярная, связана с не-благоприятными условиями труда, переохлаждениями, на-рушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберку-лез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболева-ния, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не бы-ло. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоти-ки не принимает.

Гормонами не лечился.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положе-ние тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 С. Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, су-хие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не лом-кие. Подкожная клетчатка развита нормально, распро-странена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключич-ные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мы-шечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при паль-пации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, при-пухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Дви-жения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность ости-стых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нор-мальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры бе-лые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутству-ют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыха-ния не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических вы-сыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформи-рована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные про-межутки умеренные, эпигастральный угол прямой, ло-патки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Призна-ков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ри-гидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Границы легких

Нижняя граница легких Слева Справа

Linea parasternalis V межреберье -

Linea mammilaris VI ребро -

Linea axilaris anterior VII ребро VII ребро

Linea axilaris media VIII ребро VIII ребро

Linea axilaris post. IX ребро IX ребро

Linea scapularis X ребро X ребро

Linea paravertebralis XI ребро XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева Справа

Спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Слева Справа

Linea mammilaris 4 см -

Linea axilaris media 6,5 см 6,5 см

Linea scapularis 4 см 4 см

Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межре-берье

слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье

вверху III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа левый край грудины

слева на 2 см кнутри от linea mammilaris

вверху IV ребро

Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Конфигурация сердца - нормальная

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмич-ные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных то-нов, органических и функциональных шумов не выслу-шивается. При осмотре артерий пульсации их не выяв-лено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, глад-кие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых арте-риях - 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблю-даются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увели-чены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, без-болезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки же-лудка нет. Пупок не выбухает.

Печень и желчный пузырь

Выпячиваний в области правого подреберья, ог-раничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Селезенка

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ