История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 18 лет.

Диагноз: диффузный нейродермит (атопический дерматит).

Куратор: студентка 1 группы III курса

педиатрического факультета

Долгова А.В.

Время курации: 1 - 8/IV 1998 г.

Дата сдачи истории болезни: 23/IV 1998 г.(в срок)

ИВАНОВО - 1998

.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 18 лет.

Пол: женский.

Национальность: русская.

Семейное положение: не замужем.

Образование: неполное среднее профессиональное.

Профессия и место работы: профессиональный лицей N 33, студентка.

Домашний адрес: г. Иваново

Дата поступления: 18 марта 1998 г.

II. ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной

поверхности рук, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным

зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в

зоне очагов. Кроме того, больную беспокоит общая слабость,

недомогание и периодическая бессонница.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больной, заболевание возникло в трехлетнем возрасте в виде

диатеза, когда в области ушных раковин на фоне покраснения кожи

появились диффузные высыпания, которые затем распространились на

кожу лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Процесс сопровождался

сильным зудом, мокнутием с образованием корок. После проведенного

лечения высыпания исчезли. Характер проводимого лечения пациентка

указать не может. В дальнейшем больная неоднократно находилась на

стационарном лечении в ОКВД по поводу рецидивов первичного

процесса, возникавших преимущественно в весенне-осенний период.

Последнее обострение возникло 4 года назад. Больная поступила в

ОКВД с диагнозом 'диффузный нейродермит', прошла очередной курс

лечения с использованием антигистаминных, противозудных,

гормональных и общеукрепляющих препаратов, была выписана со

значительным улучшением.

Вне стационара больная занималась самолечением, применяя хлорид

кальция, димедрол, крем "Nivea" с флуцинаром и настойку пустырника,

что приносило временное облегчение состояния, но не влияло на

динамику высыпаний.

За последние 5 лет больная два раза проходила курсы санаторного

лечения на южных курортах без значительного улучшения.

Развитие обострений больная связывает с наличием пищевой аллергии,

отмечаемой с раннего детства, в последнее время - аллергии на

промышленные красители в связи с профессиональным обучением. Также

отмечает стрессовые ситуации в связи с переживаниями по поводу

заболевания. Кроме того, больная придает большое значение

возможности наследственной предрасположенности, поскольку у ее

бабушки была профессиональная экзема.

Настоящее обострение, со слов больной, наступило в конце января

1998 года, когда на фоне покраснения кожи появились характерные

высыпания сначала на лице, затем на шее и верхних конечностях,

сопровождавшиеся слабым зудом. Причиной обострения больная считает

вышеуказанные факторы. В течение нескольких недель процесс не

вызывал беспокойства больной, которая продолжала использовать

прежние методы самолечения, но к середине марта общее состояние

ухудшилось, усилился зуд, появились новые высыпные элементы, что

заставило больную обратиться к врачу. 18 марта 1998 года была

госпитализирована в Ивановский ОКВД с диагнозом 'диффузный

нейродермит'.

До момента курации проводилось следующее лечение:

- пипольфен внутрь

- никотиновая кислота, кальция глюконат внутримышечно

- серно-салициловая мазь местно.

Состояние несколько улучшилось, но высыпания сохраняются.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась в рабочей семье, 2-м ребенком. Росла и

развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла

экссудативный диатез, простудные заболевания.

После окончания 9 классов поступила в профессиональный лицей N 33,

где и обучается в настоящее время.

Menarche - в 13 лет. Menses - безболезненные, продолжительностью 5

дней. Половую жизнь начала в 16 лет. Не замужем. Беременности, роды

отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире с родителями и братом.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастроэнтероколит, миопия. Вирусный

гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Кровь не переливалась, донором не была.

Отмечает аллергические реакции на кофе, шоколад, какао, яйца,

молоко, цитрусовые, маринады, клубнику, мед, томаты, а также на

красители. Лекарственные препараты переносит хорошо.

Семейный анамнез: порок сердца у 14-летнего брата; профессиональная

экзема у бабушки.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние больной удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост - 174 см. Масса - 73 кг. Индекс Брока - 95% - норма.

Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.

Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,

умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение

достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.

Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.

Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и

отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по женскому

типу. Ногти на руках полированные, с блеском.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм белый, скрытый период - 5 с., явный - около 2 мин.,

локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый

рефлекс локализованный, появляется в виде "гусиной кожи" на месте

проведения холодным предметом, держится 10 с. Тактильная, болевая,

температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных

лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые

узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы

мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус

сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей

нет. Мышечная сила достаточная, болезненность