Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
СПбГМА им И.И.Мечникова
Кафедра дерматовенерологии
(зав дмн,профессор С.И.Дагилов)
Преподаватель кмн Т.В.Грибанова
История болезни x
Диагноз : ограниченная склеродермия, бляшечная форма
Куратор Новиков Андрей
Студент 446 группы 4 курса
Лечебного факультета
Санкт-Петербург 1998
Паспортная часть
1. ФИО: x
2. Возраст: 72 года
3. Профессия: пенсионер
4. Место жительства: Красногвардейский район
5. Дата поступления в клинику: 4.03.98
6. Диагноз: ограниченная склеродермия бляшечная форма
7. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 2 ст. умеренная гипертония. Желчно - каменная болезнь
Жалобы
Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на изменения кожи в области живота и груди, и верхней части нижних конечностей, сопровождающихся чувством стягивания.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с декабря 1998 года, когда впервые отметила изменения кожи в области нижних отделов живота: появились беле-совато - розовые пятна плотноватой консистенции. Больная не мо-жет назвать причину данных изменений. Больная к врачу не обра-щалась, пыталась лечиться сама (использовала различные мази). Однако, лечение оказалось неэффективным: процесс распространил-ся на область груди. В январе 1998 года с этими жалобами больная обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Тера-певт направил больную в КВД на улице Софьи Ковалевской. После консультации в КВД больной была назначена терапия, которая включала в себя различные мази. Кроме того больной было реко-мендовано обратиться в клинику кожных болезней СПбГМА им И. И. Мечникова. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и 21 января 1998 года больная обратилась за консультацией на кафед-ру кожных болезней СПбГМА.
Больную консультировала доцент кафедры Пирятинская В. А. Боль-ной была предложена госпитализация от которой она отказалась. С этого времени больная отметила прогрессирование заболевания: пятна приобрели коричневатый оттенок и распространились на верхние отделы нижних конечностей. В связи с этим больная согла-силась на плановую госпитализацию и 4.03.98 года была госпитали-зирована в клинику кожных болезней больницы Петра Великого.
Анамнез жизни
Родилась в Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. С 20 лет работала разнорабочей на стройке до 1981 года. С 1981 года на пенсии.
Перенесенные заболевания. С 1976 года – гипертоническая болезнь, 2 стадия умеренная гипертония. С 1980 года - желчно-каменная бо-лезнь.
Акушерско – гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, ре-гулярные, обильные. Беременность в 25 лет. Менопауза с 51 года. Гинекологические заболевания отрицает.
Семейное положение: замужем , имеет дочь (47 лет).
Наследственность не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Профессиональные вредности: работа была связана с тяжелыми ме-теорологическими условиями (переохлаждения).
Эмоционально-психический статус: больная перенесла 2 тяжелых нервных потрясения: в 1993 году и в 1995 году, связанные со смер-тью близких родственников.
Аллергологический анамнез :
На запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химиче-ские вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными контак-та не имела. За последние 0,5 года за пределы С - Петербурга и Ле-нинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.
Страховой анамнез: пенсионер с 55 лет .
Объективные данные
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положе-ние активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохра-нен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не из-менен.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета .
Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав-номерно. Отеков нет.
Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 2,5 см, в об-ласти лопаток 0,7 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы пра-вильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Пульс ритмичный частотой 70 уд в минуту, не напряженный.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4 м/р на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные.
АД 130/70
При перкуссии границы в легких в норме. При аускультации дыха-ние везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Имеются кареозные зубы, слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Дерматологический статус
Процесс ограниченный. Кожа изменена в области живота, молочных желез, поясницы, проксимальных отделов верхних и нижних конеч-ностей, а также в области пальцев рук.
В области живота кожа имеет белесовато-желтый цвет с восковид-ным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей по-верхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, сало-отделение и потоотделение .На коже молочных желез определяются пятна розоватой окраски плотной консистенции размером: справа 7 8, слева 7 10 см. В области нижней трети плеча на внутренней стороне справа и слева отмечаются уплотнения кожи. Кожа в этой области имеет желтовато - белую окраску. Салоотделение и потоот-деление в этой области отсутствуют.
Кожа в области дистальных отделов верхних конечностей (в облас-ти пальцев) истончена, уплотнена, имеет белесоватую окраску, морщиниста.
В области поясницы определяются атрофические изменения со сто-роны кожи: пятна имеющие размер 5 - 4 см слева и 3 - 6 см в диа-метре справа имеют светло – коричневую окраску, кожа в этой об-ласти истончена, морщиниста. Салоотделение и потоотделение, пушковые волосы на измененной коже отсутствуют.
Дифференциальный диагноз
Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференцион-ной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.
Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилиги-нозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелуше-ния, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конеч-ностей. Пятна располагаются симметрично, отсутствует пиломатоз-ный рефлекс, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.
При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигмент-ными.
←предыдущая следующая→
1 2