История болезни - Неврология (оливопонтоцеребеллярную дегенерацию)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: x

2. Возраст: 39 лет.

3. Профессия: фотограф, инвалид III группы

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 18.02.1998

Жалобы.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую утом-ляемость, снижение работоспособности, шаткость при ходьбе, двое-ние при взгляде влево, нарушение координации, дрожание рук и го-ловы усиливающиеся при волнении.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной службы после травмы (больной при падении ударился за-тылком), появились сильные головные боли, не имеющие четкой ло-кализации, усиливающиеся ночью и утром, тошнота, рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. В госпитале больному была сделана люмбальная пункция, проведена медикамендозная те-рапия. Проведенное лечение оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли головные боли. Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в связи с чем он не смог выпол-нять свои обязанности по военной службе и был комиссован. После демобилизации больной был поставлен на учет к невропатологу по месту жительства. В 1988 году состояние больного ухудшилось: усилился тремор, появились дрожание головы, шаткость походки, двоение при взгляде влево. В этом же году больной по направлению поликлиники был госпитализирован в ВМА для дальнейшего лече-ния, где ему была проведена компьютерная томография. Проведен-ное лечение оказалось эффективным: несколько уменьшились тре-мор и шаткость походки. В дальнейшем состояние больного остава-лось без изменений. В 1997 году больной стал отмечать значитель-ные затруднения в выполнении своих профессиональных навыков. У больного усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года больной обратился в поликлинику № 58 Калининского района. Нев-ропатолог направил больного для дальнейшего обследования и про-ведения курса лечения в клинику нервных болезней больницы Петра Великого. После проведенной терапии состояние больного улучши-лось: о уменьшился тремор, ригидность мышц, уменьшились моз-жечковые расстройства.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Ленинграде. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. Начал трудовую деятельность в 25 лет. Работает фотографом. Профессиональные вредности отсутствуют. Матери-ально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: В 2 года перенес острый отит. В 20 лет перенес острый пиелонефрит.

Привычные интоксикации: Курит с 17 лет (1 пачка в день).

Семейная жизнь: женат, детей нет.

Отягощенную наследственность отрицает.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекар-ственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические за-болевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.

За последние полгода за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Кон-такта с ВИЧ - инфицированными не имел.

Страховой анамнез:

Больничный лист с 18.02.97

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе-ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соот-ветствует паспортному возрасту.

Нормостенический тип конституции. Волосы густые, сухие, блестя-щие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Ви-димые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жи-ровая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Оте-ков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубиталь-ные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обыч-ной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформиро-ваны. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп ок-руглой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологиче-ские изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслуши-ваются.

Общесоматический статус.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушеч-ный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межребе-рье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5 см2. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс часто-той 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в:

4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;

в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется

между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется:

в 5-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 4-ом межреберье по linea medioclavicularis;

в 3-ем межреберье на 1,5 см кнаружи от linea parasternalis.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соот-ношение между первым и вторым тоном сохранено.

На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и ле-гочной артерии отсутствует.

Артериальное давление на момент осмотра 120/70

Система органов дыхания. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с час-тотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе, одинаковое с обоих сторон. Границы легких не изменены.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключи-цы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ши-рина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность ниж-него края легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определя-ется ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ды-хание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Осмотр язы-ка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки со-хранены, обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. По-лость рта не санирована. Миндалины: не увеличены, гнойные проб-ки, налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхност-ной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпа-ции не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболез-ненна.

Психический статус.

Сознание ясное, больной ориентируется в пространстве и времени.

Неврологический статус.

Черепно – мозговые нервы.

I пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II пара (зрительный нерв): имеется аметропия (миопия), корреги-рующаяся линзами. Поля зрения сохранены. Осмотр глазного дна окулистом: глазное дно без видимой патологии.

III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв), VI пара (отводящий нерв): имеется диплопия при взгляде влево, ширина глазных щелей не изменена, движения глазных яблок не ограниче-ны. Реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомода-ция не нарушены.

V пара (тройничный нерв): боли в области лица, болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне инер-вации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс сохра-нен. Сила жевательных мышц сохранена.

VII пара (лицевой нерв): носогубные складки и углы рта симметрич-ны. Нахмуривание бровей, оскал зубов,