Медицина /
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра нервных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
К И Е В- 1998
Общие сведения:
Ф.И.О.: x
Возраст: 1970.
Пол: Ж.
Дата поступления в стационар: 28.11.97.
Домашний адрес: г. Киев.
Место работы: Воспитатель в детском саду
Жалобы:
Больная обратилась в стационар по поводу оформления группы инвалидности из-за перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет жалобы на быстрое переутомление, частую потерю сознания, сильные головные боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности на правой верхней и нижней конечности.
An. morbi:
Считает себя больной после перенесенного инсульта, бы-ла госпитализирована в неврологическое отделение районной больницы. После проведенного лечения, состояние больной улучшилось.
An. vitae:
Пациентка отмечает частые головные боли, особенно в осенне-зимний период, повышенное артериальное давление. Бо-лезнь Боткина, сифилис больная отрицает. Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В детстве развивалася нормаль-но. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и мужем. Не ку-рит спиртные напитки не употребляет. По профессии воспита-тель в детском саде. В настоящий момент не работает.
Объективное обследование.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостениче-ского телосложения, развитие мышц и ПЖК симметричное, удов-летворительное. Костная система развита удовлетворительно деформация костей и суставов не отмечается. Объем активных движений в суставах сохранено в полном объеме. Кожные по-кровы бледные, умеренно влажные, чистые. Форма ногтевых пластинок и фаланг пальцев без особенностей.
Система органов дыхания:
Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глубины. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту. Носовая перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы. Грудная клетка цилиндриче-ской формы, симметричная, без деформаций. В акте дыхания обе половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомогатель-ная мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушеч-ный толчок в типичном месте умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При пальпа-ции, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный, шум трения плевры не определяет-ся. Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD 130/80.
Органы пищеварения:
Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен бе-лым налетом. Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки, симметричен, участвует в акте ды-хания. Пупок втянут. Венозная околопупочная сеть не выраже-на. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация:
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхож-дения прямых мышц живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний нет.
Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный, безболезненный.
Мочевыдилительная система:
Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Суточный диурез и час-тота мочеиспускания в пределах нормы. Мочеиспускание безбо-лезненное.
Неврологический статус:
Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в про-странстве и во времени. Лицо спокойное, симметричное, по-ходка ровная, подергиваний кожи или частей тела нет. Боль-ная отмечает частые головные боли, головокружения, снижение памяти.
Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
I-пара- без патологии.
II-пара- цветоощущение не нарушено, гомонимная гемиа-напсия правых полей зрения.
III-IV-VI- пара- прямая реакция зрачков на свет и со-дружественная реакция зрачков на свет живая симметричная. Объем движений глазных яблок полный, косоглазия нет, нис-тагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию не нарушена. Симптом Греффе отрицательный. Симптом «восходящего солнца» не определяется.
V-пара- чувствительность на лице в норме, объем движе-ний нижней челюсти в полном объеме.
VII-пара- центральный парез, асимметрия носогубной складки за счет опущения правого угла рта.
VIII-пара- постротационный синдром не отмечается. Слы-шит речь (шепот)на расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).
X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхи-вания нет. Мягкое небо подвижно, симметрично.
XI-пара- движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц удовлетворительный. Фибриляции нет.
XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик язы-ка смещен немного в право , фибриляции нет.
При определении поверхностных рефлексов: верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный - симметричные, живые.
Глубокие рефлексы: коленный, корпорадиальный, m. tri-ceps- симметричные, живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.
Пальце - носовая проба ---------------–- без промаха.
Пяточно - коленная проба -------------–- без промаха.
В позе Ромберга простой и усложненной -- устойчива
Менингеальные симптомы:
Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реа-гирует адекватно, рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конеч-ностях нет. Ригидности мышц затылка нет;
Симптом Кернига отрицательный;
Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
Симптом Лесажа отрицательный.
Болезненности в точке Керра не наблюдается.
Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.
Незначительное повышение мышечного тонуса в правой верхней и нижней конечностях, снижение тактильной и темпе-ратурной чувствительности, а также нарушение зрения.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гор-дона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.
ДИАГНОЗ:
Исходя из жалоб больного: быстрое переутомление, по-теря сознания, головные боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности на правой верх-ней и нижней конечности. Можно сделать вывод о том, что у больной явления правостороннего центрального гемипареза, гемианестезии, правосторонняя гомонимная анапсия, поражение VII и XII пар ч. м. н. по центральному типу, что свидетель-ствует о патологическом очаге в левой гемисфери, с локали-зацией в лобно-теменно-височной области.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо проветривать.
2. Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3 мл, эуфилин 2.4% 10 мл.
3. Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.
|
|