История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

СПбГМА имени И.И. Мечникова

Кафедра нервных болезней

Зав. каф. кмн, доцент

Александров М.В.

Преподаватель: кмн. Сысоева Ж.И.

История болезни Мирошниковой Ларисы Валерьевны

Диагноз: резедуальная энцефалопатия с гидроцефалией и гипофизарной эндок-ринопатией

Куратор: Новиков А.А.

Студент 4 курса

446 группы

Санкт – Петербург 1998

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: x

2. Возраст: 18лет

3. Адрес: С - Петербург

4. Профессия: высшее педучилище N 8; 3-ий курс, студентка

5. Диагноз при поступлении: внутренняя гидроцефалия.

Жалобы

Жалобы при поступлении в стационар:

На головную боль, чаще пульсирующего характера и преимущественно по но-чам, тошнота, нарушение менструального цикла в течении 3х лет.

Жалобы на момент осмотра:

На головную боль нарушение менструального цикла в течении 3-х лет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течении 3-х лет, когда стали беспокоить головные боли, возникающие ночью или под утро; на высоте болей от мечалась рвота. В это же время прекратились месячные. Головные боли проходили от сна, поэто-му продолжала учиться. Обратилась к гинекологу и невропатологу. Была сде-лана КТ на которой была обнаружена вторичная водянка головного мозга с из-менениями турецкого седла. Гинекологом в "Ювенте" была назначена следую-щая терапия: глицерофосфат Ca, микрогеном? троксифонин? Невропатолог на-значил мочегонные средства. Головная боль значительно снизилась, но менст-руации не восстановились. Учитывая сохранивщиеся жалобы, обратилась за помощью в клинику нервных болезней больницы им. Петра Великого.

Anamnesis vitae

Родилась в 1980г в Ленинграде. Росла и развивалась нормально. В 1995г боль-ная получила среднее образование и поступила в высшее педучилище N-8. Материально бытовые условия плохие, питание не регулярное. Проживает в отдельной квартире вместе с мамой и больным отчимом. Последнее время воз-никли проблемы с учебой.

Пренесенные заболевания: свинка, ветряная оспа, послеродовая стафилокок-ковая инфекция, краснуха.

Привычных интоксикаций нет.

Семейная жизнь: не замужем

Аллергологический анамнез: спокойный.

Эпидемиологический анамнез:

Тифы, паратифы, дизентерию, инфекционные гепатиты отрицает.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Контакта с туберкулезными больными не имела. За последние полгода из Ленинградской области не выез-жала. Операций и переливаний крови не проводилось.

Контакт с ВИЧ - инфицированными не было.

Гинекологический анамнез:

Месячные с 14 лет, регулярно в течении 1 года, по 6 дней, циклично и затем остро прекратились. С этого времени иногда возобновлялись. Не замужем. Бе-ременности не было. Половую жизнь отрицает.

Страховой анамнез: больничный лист с 18.02.98.

Status praesents objectivus:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение актив-ное. Телосложение правильное, повышенного питания, внешний вид соответ-ствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные: рост = 172см; вес = 75кг; тип конституции ги-перстенический. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы обычной окраски, чистые, су-хие. Ногти овальной формы, ломкость и деформация ногтевых пластинок от-сутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 10см, в области лопаток 1см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, под челюст-ные, над- и подключичные, полмышечные, кубитальные, паховые, подколен-ные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные. Молочные железы без опухолевых изменений. Stria на железах и животе нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный кор-сет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги паль-цев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник име-ет физиологические изгибы. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не вы-слушиваются.

Общесоматический статус

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок ви-зуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5см. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин удовлетворительного наполонения и напряжения, симметричный на обеих руках. При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в четвертом межреберье - на 1.5см кнаружи от правого края грудины, в 3-ем межреберье на 0.5см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между l.sternalis и l parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется в 5-ом межре-берье на 1.5см кнутри от linea medioclaviculaaris, в 4-ом межреберье - на 1.5см кнутри от l. medioclavicularis, 3-ем межреберье на 1.5см кнаружи от l. parasternalis.

Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница в 4-ом межреберье, между linea sternalis и parasternalis. Левая на 0.5см кнутри от левой границы от-носительной сердечной тупости. Сосудистый пучок в 1 и 2-ом межреберье не выходит за края грудины. При ау-скультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглу-шен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра = 130/90.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыха-ния. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудная клетка безбо-лезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axillaris media 6см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхно-стью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается дыхание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены; обложенность, трещины, опу-холи, язвы отсутствуют. Полость рта не санирована. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхно-стной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не вы-ходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Гольдмана с правой и левой стороны отри-цательный. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Психический статус

Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающих.

Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы: пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют. пара ( зрительный нерв): аккомодация не нарушена. Поля зрения сохранены. Глазное дно без видимой патологии. IV,VI пара ( глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы ). Диплопия от-сутствует, гразные щели одинаковой ширины. Ротаторный нистагм в горизон-тальный