Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А.Богомольца
Кафедра нейрохирургии
Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И
Преподаватель:
История болезни № 244
Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева
Куратор: студентка 5 курса
1 мед. факультета
24 группы
КИЕВ 2000
1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский
Место работы не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
2.Жалобы:
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые пе-риодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.
3.Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие бо-ли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за по-мощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбула-торного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпи-тализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала об-легчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.
4.Anamnesis vitae:
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые усло-вия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными за-болеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппенди-цита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.
Вредных привычек нет.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.
5.Status praesents objectivus:
Общее состояние больной удовлетворительное. Созна¬ние ясное, настрое-ние обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения по-ниженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень раз-вития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнару-жено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболез-ненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.
Органы дыхания.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыха-ния правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологиче-ских изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обе-их сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины груд-ной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнару-жено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. До-полнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При паль-пации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перку-торно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спе-реди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейно-го позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
№ Линия Правое легкое Левое легкое
1 L. mediaclavicularis VI ребро —
2 L. axilaris media VIII ребро VIII ребро
3 L. scapularis X ребро X ребро
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
№ Топограф. линия Правое легкое Левое легкое
активн пассивн активн пассивн
1 L. medioclavicularis 5 см 1 см — —
2 L. axilaris media 7 см 2 см 7 см 1 см
3 L. scapularis 4 см 1 см 4 см 1 см
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
Границы тупости Относительная Абсолютная
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины По левому краю груди-ны.
Верхняя III ребро III межреберье
Левая 1-2 см кнутри от L.mediaclavicu¬laris sin-istra Совпадает с грани¬цей относительной сердеч-ной тупости
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизон-тальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 уда-ра в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущест-венно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначи-тельно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симмет-ричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяже-ний в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области оп-ределяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкус-сии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высо-кий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перку-торного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела харак-тер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрица-телен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмо-видная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, вос-ходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упру-гости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
Топограф. линия Верхняя Нижняя
L.parasternalis dextra V ребро На 2 см ниже ре-берной дуги
L.medioclavicularis VI ребро По нижнему краю реберной дуги
L.axilaris anterior VII ребро X ребро
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными конту-рами, безболезненный,
←предыдущая следующая→
1 2 3