История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ

С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. д.м.н. Сычов М.Д.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доц. Сергеев В.А.

КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. Ефименко Надежда Хаджиевна

Возраст 34 года

Место жительства Курск, 2-я Бугорская-8

Место работы, должность Домохозяйка

Дата поступления 12.04.1999

курации 26-30.09.1999

Клинический диагноз Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больная предъявляла жалобы на

• Опухолевидное образование правой груди

• Боли в груди в предменструальный период

• Чувство отечности груди к вечеру

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной около 2-х лет, когда впервые обнаружила при самообследовании молочной железы (после медицинской программы по TV), к врачу не обращалась до декабря прошлого года, когда отметила рост прощупываемого образования. Обратилась в ЦПС к маммологу, ко-торый рекомендовал пройти диагностический курс. По направлению вра-ча поликлиники в январе в КООД была сделана биопсия и поставлен ди-агноз: фиброзно-кистозная мастопатия. 12.04.99 поступила в КООД для дальнейшего обследования и уточнения тактики лечения.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, венерические, кож-ные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близ-ких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. Генетический анамнез: бабушка умерла от саркомы, сестра матери – от рака молочной железы. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Гормонами не лечилась.

Аллергологический анамнез без особенностей. Отмечает аллер-гическую реакцию на лекарственный препарат - кламин.

Гемотрансфузий не было.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответ-ствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложе-ние нормостеническое. Температура тела 36.6С (со слов больной). Выра-жение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равно-мерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, куби-тальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постуки-вании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормаль-ной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в сус-тавах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических из-гибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсут-ствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нор-мальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участ-вуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, руб-цов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключич-ные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равно-мерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Границы легких

Нижняя граница лег-ких Слева Справа

Linea parasternalis V межреберье -

Linea mammilaris VI ребро -

Linea axilaris anterior VII ребро Не определялось из-за наличия п/о повязки

Linea axilaris media VIII ребро

Linea axilaris post. IX ребро IX ребро

Linea scapularis X ребро X ребро

Linea paravertebralis XI ребро XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева Справа

Спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Слева Справа

Linea mammilaris 4 см -

Linea axilaris media 6,5 см 6,5 см

Linea scapularis 4 см 4 см

Над симметричными участками легких дыхание везикуляр-ное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаб-лена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, ви-димой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненно-сти при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье

вверху III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа левый край грудины

слева на 2 см кнутри от linea mammilaris

вверху IV ребро

Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Конфигурация сердца - нормальная

Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнитель-ных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки ар-терий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не вы-слушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на пле-чевых артериях - 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не ур-чит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и на-ружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напря-женного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диа-метром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпации не доступ-ны из-зи избыточно развитого подкожно-жирового слоя; попытки пальпации безболезненны.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Приврат-ник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

При перкуссии границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой сред-неключичной линии на уровне нижнего края V ребра;

Нижняя