История болезни - Онкология (рак слепой кишки)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Карта №10459 Гр. крови А(II) Rh+

Палата № 13 Б/л нет

21 Апреля 1997 г. Педикулеза нет

Температура +36.6 С

История болезни.

Фамилия: .................x

Имя: ..........................x

Отчество: ..............x

Возраст: .......................71 лет

Пол: ..........................женский

Семейное положение:. вдова

Место работы: .....пенсионер

Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"

Инвалидность: .................нет

Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь

Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейо-миома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь 2 - ой степени.

Жалобы больной при поступлении в клинику:

Обратилась в клинику с жалобами :

 На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 - 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы, спустя 3 - 4 часа после перорального приёма.

 На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня, купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.

 На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.

 На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, значи-тельное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев на 4 кг с 43 до 39 кг.)

 На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

История настоящего заболевания:

В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога. Вследствие вздутия слепой кишки, по-высилось давление на мочевой пузырь, что проявилось частыми, иногда непро-извольными мочеиспусканиями. Течение болезни осложнилось тем, что у боль-ной пропал аппетит, она значительно потеряла в весе. С декабря 1996 года у па-циентки стала снижаться трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 меся-цев назад появились запоры. В это же время пациентке в Лебедянской район-ной больнице была произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 - ой степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В. Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессиру-ют.

История жизни больного:

Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной: мать страда-ла катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х лет вскарм-ли¬вался материнским молоком. В физическом и умственном развитии от сверст¬ников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано, ходить в 10 ме-ся¬цев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сель¬ской школы, Тимиря-зевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко. Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные.

Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно. Регу¬лярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит лег-ко. В анам¬незе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки, искусст-венного преры¬вания беременности не имела. Имеет 2х детей: сын 43 лет - здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на вредном производст-ве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не переносила.

Семейный анамнез:

Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.

Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом су-хой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой ранее работой режим пи¬тания не соблюдался. Пациентка питалась крайне нере-гулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч. горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время ра¬боты имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным спор-том, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не зани-малась.

Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до 24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по возрасту (в 54 года).

Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотически-ми, психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1 чашке.

Перенесённые заболевания:

Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко (ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим гастритом, ко-торый развился сразу после родов. Клинически манифестировал снижением ап-петита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии. Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном питании, употребле-нии острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение стационарно. Получа-ла медикаментозное лечение. В 1952 году после простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в пояснице, иррадиирующими на нижние ко-нечности до пяток включительно, приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не благополучен по содержанию Y (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спир-товой настойки йода. С 1977 года при психоэмоциональном напряжении появи-лись сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут, сопровож-дающиеся затруднением дыхания. Со слов пациентки, этиология болей - невроз. Купировались боли валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания по-лучила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год - ка-таракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты. Принимала лече-ние OFTAN ® - CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами, но 1992 го-ду потеряла зрение на правый глаз. В 1983 году в связи с неприятными ощуще-ниями в абдоминальной области (тянущие боли) при аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое образование, которое особенно хо-рошо прощупывалось на голодный желудок. Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было диагносцированно как множественные кис-ты поджелудочной железы. В 1984 году оперировалась в Факультетской Хирурги-ческой Клинике ММА им. Сеченова И. М. По этому поводу (67 лет). После удале-ния головки панкреас с кистами выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в течение 11 лет состояние было относительно удовле-творительным, из пищевого рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохрани-лись слабые боли. С 1995 года частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Ви-русом Простого Герпеса Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в трой-ничном ганглии. Рецидив начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры до 37,5 С . Продолжительность рецидива 5 - 7 дней. В лечебных целях в период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.

Аллергологический