История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. x

Возраст: 49 лет

Место жительства:

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

Дата госпитализации: 23 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решет-чатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на зало-женность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувст-вовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и за-ложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающую-ся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое от-деляемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переох-лаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирую-щими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в об-ласти проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разби-тость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом от-делении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. По-сле его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярин-гологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярин-гологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и на-значено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последую-щим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). По-сле этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизи-лась температура тела, уменьшилась слабость.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ре-бенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстни-ков не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по по-воду правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регуляр-ные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез от-рицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 23 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тур-гор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетвори-тельно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розо-вые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, сим-метричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушива-ется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эла-стичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаруже-но. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проек-ции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявля-ется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, глад-кая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые хо-ды свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значи-тельных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отеч-на, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруд-нено. Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не вы-ходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закры-ты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ РТА

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, глад-кая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обыч-ной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, дли-ной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого ле-пестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизи-стая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чис-тая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) глад-кая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

УШИ

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются воло-сы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отрос-ток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт.

Тесты Правое ухо Левое ухо

Шум в ухе - -

Шепотная речь 6 м 6 м

Разговорная речь 20 м 20 м

Крик у раковины при маскировки противопо-ложного уха трещеткой Барани + +

Камертон С128 30 с 30 с

Камертон С2048 60 с 60 с

Костная проводимость в опыте Швабаха нормальная нормальная

Латерализация звука в опыте Вебера нет нет

Опыт Ринне + +

Опыт Бинга + +

Опыт Желле + +

Проходимость слуховых труб проходима проходима

Аудиограмма.

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанные вестибулярные расстройства.

Тесты Результаты исследования

Головокружение нет

Спонтанный нистагм нет

Отклонение тела в позе Ромберга нет

Отклонение рук при указательной пробе Барани нет

Отклонение