Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.
Преподаватель асс. Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 4 мес.
Клинический диагноз: "Аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела".
Куратор: студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Голиков Андрей Михайлович.
Дата курации: 25 апреля 1998 г.
- ИВАНОВО 1998 -
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 4 месяца.
Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,
Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.
Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.
Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного
отдела, атопический дерматит.
Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела.
II. АНАМНЕЗ:
Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):
При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.
У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с
погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В
феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике
"Мать и дитя" с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.
Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась
сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.
Отмечено улучшение.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,
тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,
нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой
зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор
на мышцы спины.
Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):
1) Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии
у матери не отмечается.
Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные
вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией
родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод
и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение
беременности.
2) Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57
см. Не закричал - асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.
Уродства: натальная травма шейного отдела.
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 5 суток.
Срок пребывания в родильном доме - 10 дней. Масса при выписке 4350 г.
Поставлен диагноз 'перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела'.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 76,7 - норма.
3) Вскармливание ребенка.
Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.
Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь "Соя - Nestle"),
но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.
Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не
получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 64 см (норма), масса - 6550 г (норма).
Рост 64 см 4 "коридор"
Масса 6550 г 4 "коридор"
Окружность груди 43 см 5 "коридор" Окружность головы 43 см.
Сумма коридоров - 13, разность - 1.
ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением
поликлиники.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:
нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,
физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.
5) Сведения о профилактических прививках.
По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).
6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).
Поставлен диагноз 'перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела'. В контакте с острыми инфекционными больными не
состоял. Жидкого стула не было.
С 1,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.
Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,
проявляется в виде сыпи на теле.
Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий
не было.
7) Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание
регулярное. Поведение ребенка дома - спокойный.
8) Сведения о семье ребенка.
Мать - Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-
тации мед.сестрой. Здорова.
Отец - Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )
9) Генеалогическое древо:
F2 - псориаз бр. астма -
F3 - нейродермит
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):
Осмотр в приемном отделении:
Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной
системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,
окружность грудной клетки 44 см.
Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон
беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой
части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа
сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней
папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,
пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.
Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве - тремор рук. При
опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание
свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.
Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в
←предыдущая следующая→
1 2 3 4