Медицина /
←предыдущая следующая→
1 2 3 4 5
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней N3
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Бушмелёва Л. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Артемьева З. И.
Томск --- 1996 г.
Формальные данные
Ф.И.О. ребёнка: x
Возраст: 1 год 8 месяцев
Дата рождения: 23.03.1995.
Пол: муж.
Национальность: русский
Место жительства: Верхнекетский район, пос. Белый Яр,
ДДУ, школа: неорганизованный
Дата поступления в стационар: 14.11.1996 г
Дата выписки:
Диагноз направления: Врождённый порок сердца, инфекция
мочевыводящих путей.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.
Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция;
недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия;
аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней
конечности.
Результаты лечения: улучшение (на момент окончания
курации)
Прогноз: благоприятный при условии полной
дегельминтизации, исключении туберкулёзной этиологии воспаления,
полном лечении дизбактериоза и соблюдении рекомендаций.
Отец: Мозгов Владимир, 25 лет, русский, курьер на
почте, профвредности не указаны.
Мать: Мозгова Жанна Николаевна, 19 лет, русская, не
работает.
Жалобы ребёнка:
Предъявлены жалобы на прерывистое мочеиспускание, хромоту при опоре
на левую ногу и снижение в связи с этим двигательной активности
ребёнка, апатичность, вялость, раздражительность, напряжённое
дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, повышение
температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, нарушение сна.
Начало и развитие данного заболевания.
Мать считает, что ребёнок заболел 30 октября, когда появились симптомы
респираторного заболевания в виде насморка, повышения температуры до
38,6^ circ , чихания. Вслед за этим появилась хромота на левую
ножку со снижением двигательной активности. Ребёнок стал капризным,
постоянно просился на руки, снизился аппетит. Появилось
затруднение при мочеиспускании. Обратились в поликлинику посёлка,
откуда отправлен в областную больницу с диагнозом направления ---
порок сердца, инфекция мочевыводящих путей --- для уточнения диагноза
и лечения.
Анамнез жизни
Родился с массой 3350 г, длиной 51 см, с окружностью головы --- 34
см. Крик громкий. Время прикладывания к груди --- спустя несколько
часов после рождения. Сосание нормальной интенсивности. Данных о
физиологической потери массы тела и отпадении пупка не получено.
Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из
родильного дома на 7 сутки с пометкой в карте о наличии
перинатального поражения ЦНС. Прививки проводились в соответствии с
календарём. В двухмесячном возрасте диагностирован аллергический
диатез, после этого непереносимости какой-либо пищи не отмечалось.
Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ около 5--6 раз. В
шесть месяцев появилась хромота на левую ножку, которая
вскоре прошла без лечения. Естественное вскармливание до 1 г. 3 мес.
Семейный и биологический анамнез. Наследственность
Наследственная патология никогда не диагностировалась, врождённых
аномалий нет. У матери хронический пиелонефрит, анемия,
тонзиллит. Бабушка по отцу страдает мочекаменной болезнью, дед ---
язвенной болезнью желудка. Прабабушка по отцу умерла от опухолевого
заболевания. Со стороны матери имеется язвенная болезнь у дедушки и
врождённый порок сердца у бабушки. Другие представители родословной
здоровы. Ребёнок от первой беременности. Алкоголизма, психических
заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Беременность
протекала с токсикозом во вторую половину, у матери был острый
пиелонефрит. Роды срочные.
Социальный анамнез.
В семье 3 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты,
неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок
ухожен, одет соответственно возрасту. Полноценность питания под
вопросом: не получено точных данных о перечне получаемых продуктов,
введении добавок в соответствующие сроки. Профилактика рахита
витамином D не проводили, однако прогулки на свежем воздухе
ежедневны. Уровень естественной инсоляции, полученной в летние
месяцы, хороший.
Объективное исследование
Физическое развитие
Сомато-динамические функции.
Состояние и самочувствие ребёнка удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, полное, поведение спокойное, локомоторные
функции снижены за счёт ограничения движений левой нижней конечности.
Соматоскопия.
Телосложение правильное, слабо астеничное, тело пропорциональное,
подкожно-жировой слой развит слабо, деформаций
скелета не отмечено, мышцы без грубой патологии.
Соматометрия.
Длина тела --- 71см.
Масса тела --- 9500г.
Окружность головы --- 50см
Окружность груди --- 47см
Окружность плеча --- 13.5см
Окружность голени --- 17.5см
Окружность бедра --- 21см справа, 19 см слева.
Индекс Чулицкой --- 8 (снижен)
Индекс Эрисмана --- 11.5 (завышен)
Нервно-психическое развитие
Моторика, статика.
Отмечена двигательная пассивность, отставание статико-моторных
функций в среднем на 1 эпикризный срок. ДО --- 11--12 мес. ДР --- 10
мес.
Речь.
Период активной речи ограничен. В основном
плач, громкость снижена. РА --- 9--10 мес. ПР --- 12 мес.
Психика.
Недостаточности понимания звуков, речи, жестов не отмечено.
Выполнение просьб ограничено --- стеснительность, боязнь, ребёнок
капризен. Заинтересованность к происходящему вокруг незначительная.
Интеллектуально-эмоциональная сфера мало поддаётся исследованию.
Чувствительность.
ЗА, СА, БА, ТА, ОА, ВА --- по возрасту.
Рефлексы.
Зрачковый рефлекс --- положительный;
роговичный рефлекс --- положительный;
глоточный рефлекс --- положительный;
брюшные рефлексы --- слабоположительные;
локтевой рефлекс --- положительный;
коленный рефлекс --- положительный справа, отрицательный слева
ахиллово-сухожильный рефлекс --- положительный справа, ослаблен
слева;
рефлекс Бабинского --- отрицательный .
Настроение на момент исследования снижено, ребёнок не общителен.
Вегетативная нервная система: дермографизм проявляется через 24 сек
линиями красного цвета в течение 1--1.5 мин, отмечено повышение
потливости.
Соматический статус
Кожа, её производные и видимые слизистые оболочки.
Кожа бледно-розового цвета, чистая, без патологических
элементов. Сосудистый рисунок слабо выражен. При пальпации
нормальной влажности, тёплая, толщина в области тыла кисти и
локтевого сгиба --- 2мм, эластичная. Тургор кожи сохран "ен. Ногти
без исчерченности, гладкие, блестящие, заусенец нет, ногти доходят
до конца ногтевой фаланги, подстрижены на руках и ногах.
Волосы чистые, на затылочной области редкие. Слизистые оболочки
конъюнктив, слухового прохода, полости рта чистые, язык без налёта,
в области дужек, миндалин имеется лёгкий катар. Слизистые оболочки
носовых ходов отёчны,
←предыдущая следующая→
1 2 3 4 5