Pl 2

КГМА

История болезни.

Ф.И.О. курируемого больного

Диагноз

Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение.

Куратор:

2001

Паспортная часть.

Ф.И.О. Возраст 54 года

Пол мужской

Семейное положение женат

Адрес Место работы ГААО – 2 , начальник.

Дата поступления 20.07.01.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение.

Жалобы при поступлении.

Жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах, снижение зрения,чувство инородного тела в левом глазу.

Anamnes morbi.

Считает себя ьольным с марта 2001 когда после стресса появилась головная боль, головокружение, шум в ушах, сердце-биение, чувство жара. Больной за мед.помощью не обратился, АД не измерял. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно. В течение месяца после стрессов возникала головная боль, головокружение, слабость. В апреле обратился к врачу по месту жительства, выставлен диагноз «Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение» Был назначен капотен. Препарат принимал нерегулярно, кризы развивались с частотой 1-2 раза в месяц, были связаны с эмоциональной или интенсивной физической нагрузкой.. АД периодически поднималось до 160100.

Anamnes vitae.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. Служил в армии. Женат, 2 детей. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, корь. С 1991 года сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия. В 1999 году ЧМТ с потерей сознания. Операций, гемотрансфузий не было. Туберкулез, венерические забо-левания, гепатит отрицает. Наследственность отягощена по ГБ по материнской линии. Алкоголь употребляет в умерен-ном количестве, курит. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное. Осанка правильная. Больной повышенного пита-ния , телосложение нормостенического типа. Рост 170 см., вес 90 кг. Температура тела 36.5 С.

Кожные покровы.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены.

Слизистые оболочки.

Видимые слизистые розовой окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Миндалины чистые, не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна.

Костно-мышечная система без изменений.

Нервная система.

Обоняние и вкус в норме. Глазные щели одинаковой величины, движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки обычной формы и величины. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Поля зрения –норма.

Слух в норме. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.

Дермографизм красный. Рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.

Органы дыхания.

Дыхание носом не затруднено, ритмичное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. ЧДД 19 в мин. Форма грудной клетки нормальная, ассиметрии нет. В акте дыхания учавствуют обе половины грудной клетки. При пальпации грудная клетка безболезненна, при боковом и передне-заднем сдавлении податлива, эластична. В сим-метричных участках грудной клетки голосовое дрожание одинаковой силы, не изменено.

Перкуторно: при сравнительной перкуссии обеих половин грудной клетки отмечается ясный легочный звук, одинако-вый в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек:

Справа

Спереди- 4 см.

Сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева

Спереди-4 см.

Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа 6 см., слева 7 см.

Нижние границы легких.

Линии Правое легкое Левое легкое

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная 6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

Остистый отросток 11 —

7 ребро

9 ребро

9 ребро

10 ребро

грудного позвонка

По задней подмышечной линии экскурсия нижнего края правого легкого – 7 см., левого легкого 6.5 см.

Пространство Траубе сохранено.

Аускультативно: над всеми легочными полями с обеих сторон дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Органы кровообращения.

При осмотре области сердца и сосудов выпячиваний не обнаружено, видимой пульсации нет.

Пальпаторно: верхушечный толчок обнаруживается в 5 межреберьи на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной ли-нии. Пальпация прекардиальной области безболезненна.

Перкуторно:

Границы относительной сердечной тупости.

Правая по правому краю грудины, 4 мр.

Верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Левая в 5 мр на 1 см. кнутри от левой средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая левый край грудины, 4 мр.

Верхняя 4 ребро по левой окологрудинной линии

Левая в 5 мр на 1 см. кнутри от левой средне ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультативно: Тоны ритмичные, ясные. ЧСС 80 в мин. Акцент 2 тона на аорте.

Артерии: при пальпации лучевых артерий пульс правильный, напряженный, с частотой 80 уд. в мин. Вне пульсовой волны стенка артерий не прощупывается. АД: правая рука – 14080 мм.рт. ст., левая рука – 14080 мм.рт.ст.

Вены: пульсации шейных вен нет.

Органы пищеварения.

При осмотре полости рта слизистые оболочки чистые, розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без изменений. Миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции.

Живот не вздут. Грыжевых выпячиваний и видимой перистальтики не обнаруживается.

Пальпаторно: болезненности, напряженности брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде эластического безболезненного тяжа диаметром 3 см. Желудок и другие отделы кишечника не пальпируются. Поджелудочна железа не пальпируется, об-ласть пальпации безболезненна.

Печень не пальпируется, зона пальпации безболезненна. Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии 10 см.

По передней срединной линии 9 см.

По левой реберной дуге 8 см.

Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения.

При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные и первич-ные половые признаки соответствуют полу.

Представление о больном.

В клинике заболевания можно выделить синдромы:

1. Гипертензивный.

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах. Из анамнеза: после сильных эмоциональных и физических нагрузок развиваются приступы (1-2 раза в месяц), сопровождающиеся головной болью, головокружением, шумом в ушах, сердцебиением, чувством жара. Подъемы АД до 160100 мм.рт.ст. Обьективно: Акцент 2 тона на аорте. Окулист: Диабето-гипертоническая ретинопатия.

С учетом данного синдрома, а также данных анамнеза (наследственность отягощена по ГБ по материнской линии, фак-тор риска –повышенная маса тела, сахарный диабет) можно выставить диагноз «Гипертоническая болезнь 2 стадия, кризовое течение».

Дифференциальный диагноз.

Следует проводить с почечной гипертонией ( имеется диабетическая нефропатия, в моче обнаружен белок).

Признаки, характерные для гипертонической болезни:

Наследственность отягощена по материнской линии, гипертония выявлена на фоне стресса. креатинин, натрий, калий, мочевина крови в норме, при осмотре глазного дна выявлена диабето-гипертоническая ретинопатия, в то время как для почечной гипертонии характерен ангиоспастический ретинит. В анамнезе нет указаний на воспалительные заболевания почек.

План исследования.

1. Группа крови,Rh-фактор.

2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.

3. Общий анализ крови.

4. Биохимический анализ крови.