звуча¬ние гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в но¬соглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.
Причина закрытой формы — чаще всего органические из¬менения в носовом пространстве или функциональные рас¬стройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изме¬нения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.
М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую — при непроходимости носо¬вых полостей и заднюю закрытую — при уменьшении носог¬лоточной полости.
Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хрони¬ческой гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искрив¬лении перегородки носа и при опухолях носовой полости.
Задняя закрытая ринолалия у детей может быть след¬ствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных поли¬пов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.
Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у де¬тей часто, но не всегда правильно распознается. Она возника¬ет при хорошей проходимости носовой полости и ненарушен¬ном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при орга¬нических формах.
Мягкое нёбо при фонации и при произношении назаль¬ных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуко¬вым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.
При органической закрытой ринолалии прежде всего дол¬жны быть устранены причины непроходимости носовой по¬лости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимос¬ти (например, после аденотомии) ринолалия продолжает про¬являться, прибегают к таким же упражнениям, как при фун¬кциональных нарушениях.
Эффективность логопедической работы по устранению ри¬нолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носо¬вого и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала уп¬ражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и дли¬тельного носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губного смычного м и переднеязычного смычного н.
Детей обучают протяжному утрированному произнесению, чтобы ощущалась сильная вибрация на крыльях и основа¬нии носа. Таким же образом упражняют гласные перед на¬зальными звуками (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при н) в силу носового вы¬доха. После этого назальные звуки закрепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта детям школь¬ного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в но¬совой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосо¬вые вибрации при образовании носовых звуков. Заключитель¬ным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по признаку назальность - неназальность (п, б — м; д — н).
Смешанная ринолалия.
Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, ха¬рактеризующееся пониженным носовым резонансом при
произнесении носовых звуков и наличием назального темб¬ра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения.
Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, додслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесе¬ния оральных звуков.
Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявля¬ются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопе¬ду следует тщательно обследовать строение и функцию мяг¬кого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
2. Нарушения голоса при ринолалии.
Известно, что при врожденных незаращениях нёба голос, помимо избыточной открытой назализации, бывает слабым, монотонным, неполетным, глухим, сдавленным. М. Зееман даже выделил это голосовое расстройство в само¬стоятельное и назвал palatophonia.
Однако обращает на себя внимание тот факт, что голос де¬тей с незаращениями нёба на первом году жизни не отличается от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доре-чевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом.
Изменение тембра их голоса — открытый носовой оттенок — проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает арти¬кулировать свои первые согласные фонемы.
В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электро-глоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.
После семи лет голос детей с врожденными незаращениями нёба начинает ухудшаться: падает сила, появляется осиплость, истощаемость, прекращается расширение его диапазона. При миографии обнаруживается несимметричная реакция муску¬латуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглот-тограмме появляются изменения, свидетельствующие о нерав¬номерной работе правой и левой голосовых складок, т. е. на¬лицо все признаки расстройства двигательной функции голосо-образующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.
Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.
Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смы¬кания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть сннергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мыш¬цах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический ме¬ханизм смыкания усиливается врожденной ассимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгено¬граммах и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функцио¬нальному расстройству голосового аппарата.
Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смы¬кание осуществляется на уровне гортани и озвучивается тре¬нием воздуха о края голосовых складок. В этом случае гор¬тань принимает на себя дополнительную функцию артикуля-тора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.
В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведе¬ния лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и мак¬симально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым снижая возможности развития силы голоса и расшире¬ния его диапазона.
Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объ¬ем утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает равен вдоху и даже ко¬роче его. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.
3. Нарушения речи при ринолалии.
При ринолалии речь развивается с опозданием (первые слова появляются к двум годам и значительно позже) и имеет качественные особенности.
Импрессивная речь развивается относительно нормально, а экспрессивная претерпевает некоторые качественные измене¬ния.
В первую очередь следует отметить крайнюю невнятность речи больных. Появляющиеся у них слова и фразы малопо¬нятны для окружающих, так как формирующиеся звуки свое¬образны по артикуляции и звучанию. Вследствие дефектного положения языка в полости рта согласные звуки образуются главным образом за счет изменений положения кончика языка (при незначительном участии корня языка в артикуляции) в при излишней активизации лицевых